戒毒治疗与护理
【摘要】目的 探讨在评定可乐定脱毒的效应时的包括有血压、心率的阿片类戒断症状评定表评定结果的偏倚。方法 采用随机双盲对照方法对20例可乐定和20例安慰剂治疗的住院脱毒患者进行观察。结果 排除血压和心率指征后，可乐定能明显降低治疗第2、第3天的戒断症状分(P<0.05)，可乐定组第2，3天的减分率分别为42.8%和48.8%，安慰剂组分别为15.9%和28.7%；包括血压和心率指征，可乐定组与安慰剂组间的差异无显著性(P>0.05)。脱毒后1周内，可乐定能降低坐位收缩压、舒张压及心率。结论 建议在可乐定作为阳性对照脱毒治疗药物时，评价其效应的戒断症状表中不计入心血管指征。
【关键词】海洛因依赖 物质禁断综合征 可乐定 心率 血压
研究表明，α2-肾上腺素激动剂可乐定能有效地抑制阿片类药物依赖的戒断症状［1-3］。与经典的美沙酮相比，可乐定早期控制戒断症状较差，但美沙酮停药后易出现明显的戒断症状，而可乐定却无此现象［4］。在卫生部制定的阿片类药物成瘾常用戒毒疗法的指导原则中，可乐定是唯一的非阿片类治疗药［5］。因此,可乐定常被作为非阿片类戒毒新药临床试验的对照药。可乐定有显著的心血管副作用，这些生理指标的变化会对戒断症状的评定产生偏倚［3］。为此，我们研究了可乐定的心血管副作用对戒断症状评定的影响，现报道于下。
对象和方法
一、对象
研究对象共40例，均为武汉市警星康复中心新入院治疗的海洛因依赖者，均符合国际疾病分类第10版的阿片类依赖诊断标准。40例中男24例，女16例，年龄（29±5）岁，入院时尿液阿片类定性检测阳性，末次吸毒至入院不超过24小时。排除器质性心脏病、血液疾病、严重消化系统疾病、严重营养不良、及肝、肾功能损害，并排除妊娠和哺乳期及神经、精神疾病史。在治疗期间，对因偷吸海洛因或尿检阳性及其他因素的退出者列为脱失病例。
安慰剂组中有1例因戒断症状强烈难以忍受而退出。整个治疗期间未发现偷吸毒品及尿吗啡定性检测阳性者。
二、方法
采用随机双盲对照试验，纳入病例按随机数表随机进入可乐定组（20例）及安慰剂组（20例），试验结束后揭盲。盐酸可乐定片为常州制药厂生产（批号：960411）。将可乐定装入胶囊，以医用淀粉填满，使其大小、颜色与安慰剂胶囊（医用淀粉胶囊）一致。给药方案按照卫生部［5］制定的阿片类药物成瘾常用戒毒疗法的指导原则进行，治疗期10天。治疗前后各进行1次尿吗啡定性检测，对治疗中怀疑偷吸者随时复查。
戒断症状评定及生理体征检测固定于每日上午9～11时，受检者避免剧烈活动，受检前安静休息半小时，均采用坐位血压及心率检测。
检测结果采用SPSS 7.5统计软件包中的方差分析进行统计学处理。
结果
一、可乐定对心率及血压的影响
在治疗第1～5、7～9天，可乐定组的心率低于安慰剂组，差异有显著性或非常显著性；而可乐定组和安慰剂组入院时的基线及治疗第6, 10天的差异无显著性（表1）。这说明可乐定在治疗海洛因依赖脱毒的过程中，依赖者大多数时间的心率有明显的降低，甚至到治疗后期（第7，8，9天），可乐定已递减至较低剂量,与安慰剂组比较，可乐定组的心率降低仍有显著性。可乐定组舒张压和收缩压除治疗后期及基线与安慰剂组的差异无显著性，可乐定组大多数时间较安慰剂组降低（表2，3）。
表1 可乐定组与安慰剂组治疗期间心率变化的比较（±s,次/分）
| 脱毒天数 | 可乐定组（20例） | 安慰剂组（20例） | F值 | P值 |
| 基线 |
88±11 |
93±11 |
2.18 |
>0.05 |
|
1 |
78±10 | 92±10 | 18.28 | <0.01 |
| 2 | 76± 9 | 89±14 | 13.10 | <0.01 |
| 3 | 76±10 | 85±15 | 5.22 | <0.05 |
| 4 | 74±14 | 89±11 | 13.41 | <0.01 |
| 5 | 79±14 | 92±13 | 8.72 | <0.05 |
| 6 | 83±13 | 90±14 | 2.29 | >0.05 |
| 7 | 79±13 | 88±11 | 6.34 | <0.05 |
| 8 | 80±11 | 94±10 | 17.30 | <0.01 |
| 9 | 85± 7 | 96±11 | 13.79 | <0.01 |
| 10 | 83±11 | 89±13 | 2.81 | >0.05 |
表2 治疗期间可乐定组与安慰剂组舒张压的变化比较（±s, mm Hg）
| 脱毒天数 | 可乐定组（20例） | 安慰剂组（20例） | F值 | P值 |
| 基线 | 73± 9 | 68± 9 |
2.27 |
>0.05 |
|
1 |
54±12 | 64± 7 | 9.35 | <0.05 |
| 2 | 52± 9 | 64± 9 | 17.84 | <0.01 |
| 3 | 55± 9 | 63± 8 | 9.53 | <0.05 |
| 4 | 58±10 | 66±10 | 6.00 | <0.05 |
| 5 | 56± 8 | 60±19 | 0.79 | >0.05 |
| 6 | 57±13 | 64± 7 | 4.99 | <0.05 |
| 7 | 54±14 | 63± 9 | 6.27 | <0.05 |
| 8 | 59±15 | 63±10 | 0.75 | >0.05 |
| 9 | 63± 7 | 63±10 | 0.02 | >0.05 |
| 10 | 73±15 | 68±13 | 1.17 | >0.05 |
注：1 mm Hg=0.133 kPa
表3 治疗期间可乐定组与安慰剂组收缩压的变化比较（±s, mm Hg）
| 脱毒天数 | 可乐定组（20例） | 安慰剂组（20例） | F值 | P值 |
| 基线 |
107± 9 |
105±13 |
0.44 |
>0.05 |
|
1 |
85±13 | 100±12 | 13.74 | <0.01 |
| 2 | 85±11 | 100±11 | 15.77 | <0.01 |
| 3 | 91± 8 | 103± 9 | 19.68 | <0.01 |
| 4 | 93±16 | 104±12 | 5.13 | <0.05 |
| 5 | 95±12 | 103±10 | 4.27 | <0.05 |
| 6 | 93±17 | 104± 9 | 5.49 | <0.05 |
| 7 | 95±12 | 103±13 | 3.94 | >0.05 |
| 8 | 101±11 | 103±10 | 0.55 | >0.05 |
| 9 | 102±10 | 101±11 | 0.03 | >0.05 |
| 10 | 108±14 | 103±14 | 1.09 | >0.05 |
二、计入心血管指征的戒断症状减分率
将心率和血压变化计入戒断症状，虽然在大部分天数中，可乐定组的戒断症状平均评分较安慰剂组低、戒断症状平均减分率较安慰剂组高，但在整个试验期间的差异均无显著性（P>0.05，表4）。
表4 治疗期间可乐定组与安慰剂组包括心血管指征的戒断症状减分率的比较(±s,×100%)
| 脱毒天数 | 可乐定组（20例） | 安慰剂组（20例） | F值 | P值 |
|
1 |
0.16±0.24 | 0.07±0.22 | 1.46 | >0.05 |
| 2 | 0.31±0.23 | 0.26±0.30 | 0.29 | >0.05 |
| 3 | 0.45±0.21 | 0.40±0.18 | 0.83 | >0.05 |
| 4 | 0.56±0.19 | 0.55±0.21 | 0.01 | >0.05 |
| 5 | 0.58±0.20 | 0.63±0.19 | 0.61 | >0.05 |
| 6 | 0.61±0.26 | 0.68±0.18 | 0.87 | >0.05 |
| 7 | 0.67±0.19 | 0.76±0.16 | 2.38 | >0.05 |
| 8 | 0.71±0.20 | 0.74±0.13 | 0.31 | >0.05 |
| 9 | 0.77±0.14 | 0.80±0.11 | 0.54 | >0.05 |
| 10 | 0.84±0.14 | 0.84±0.09 | 0.00 | >0.05 |
三、排除心血管指征的戒断症状减分率
排除心血管指标计算出的戒断症状减分率，治疗后的第2，3天，可乐定组大于安慰剂组，差异有显著性（表5）。
表5 治疗期间可乐定组与安慰剂组排除心血管指征的戒断症状减分率的比较（±s,×100%）
| 脱毒天数 | 可乐定组（20例） | 安慰剂组（20例） | F值 | P值 |
|
1 |
0.19±0.25 | 0.18±0.21 | 0.22 | >0.05 |
| 2 | 0.43±0.29 | 0.16±0.42 | 5.49 | <0.05 |
| 3 | 0.49±0.31 | 0.29±0.29 | 4.46 | <0.05 |
| 4 | 0.56±0.31 | 0.43±0.30 | 1.63 | >0.05 |
| 5 | 0.60±0.29 | 0.53±0.28 | 0.54 | >0.05 |
| 6 | 0.65±0.39 | 0.63±0.25 | 0.06 | >0.05 |
| 7 | 0.64±0.30 | 0.69±0.26 | 0.39 | >0.05 |
| 8 | 0.69±0.30 | 0.66±0.32 | 0.12 | >0.05 |
| 9 | 0.70±0.27 | 0.70±0.25 | 0.01 | >0.05 |
| 10 | 0.78±0.21 | 0.75±0.17 | 0.31 | >0.05 |
讨论
治疗效应的评价不仅要设阴性对照组如安慰剂，有时也需设阳性对照组，如评价戒毒药物常常使用可乐定作为阳性对照药［6］。但是，如果评定戒断症状分值时采用包括有心血管指标的评定表，由于可乐定对心血管的影响，其评定结果似不能反映实际的戒断症状。因此，有研究者在评定可乐定的治疗效应时，对戒断症状评定表进行修订，剔除心血管指标［3］。我们采用严格的随机双盲对照方案，评价可乐定心血管副作用对戒断症状评分的影响。
我们采用坐位所测的心率在可乐定治疗期间的变化最为明显，除第6，10天外，心率均较安慰剂组明显降低。第10天可乐定已递减到很低剂量，对心率的影响也减小；第6天虽差异无显著性，但可乐定组仍低于安慰剂组。我们的样本量较小，有待扩大样本后明确该结果是否由于试验误差所致。另外，虽然在试验期间不断说明，本试验仅与医疗有关，但在有公安人员在场的情况下，吸毒者由于畏惧心理，可能反映出的症状不够真实。
Jasinski等［6］报道，脉搏在卧位时可乐定组较安慰剂组降低，而立位时却明显升高。但作者仅统计了可乐定的0.6 mg和1.2 mg数据，未作整个治疗变化的资料分析。本结果显示，可乐定在治疗后期仍对心率有明显影响。因此，可乐定无论在治疗的哪个时期、何种体位，都会对心率产生影响。
Jasinski等［6］报道，无论是卧位还是立位，可乐定组的血压均较安慰剂组降低，我们采用坐位所测血压的结果说明，在治疗的前半期，可乐定能降低收缩压和舒张压，而治疗后期血压的变化逐渐不明显，这可能与可乐定用量逐步减少有关。
本结果显示可乐定对心率及血压有明显的影响，将这些影响计入戒断症状评分中，导致可乐定对海洛因依赖者的戒断症状无治疗效应的偏差结果。剔除心血管指标后，在治疗的第2，3天，可乐定组的减分率明显高于安慰剂组，而这期间正是阿片类药物戒断症状的高峰［4］。这说明不包括心血管指标的戒断症状评定才能反映出可乐定的真实治疗效果。
本项研究提示，在将可乐定作为阳性对照药物进行戒毒新药的临床试验时，建议其戒断症状评定量表分值内不包含心血管指标，心血管指标只计入副作用评定。
参考文献:
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2 Gold MS, Pottash AC, Sweeney DR, et al. Opiate withdrawal using clonidine: a safe, effective, and rapid nonopiate treatment. JAMA， 1980，243: 343-346.
3 Cuthill JD, Beroniade V, Salvatori VA, et al. Evaluation of clonidine suppression of opiate withdrawal reactions: a multidisciplinary approach. Can J Psychiatry ，1990，35: 377-382.
4 Mattick RP, Hall W. Are detoxification programmes effective? Lancet， 1996，347: 97-100.
5 姜佐宁，主编. 海洛因成瘾与现代治疗. 北京: 科学出版社,1995. 314-315.
6 Jasinski DR, Johnson RE, Kocher TR. Clonidine in morphine withdrawal: differential effects on signs and symptoms. Arch Gen Psychiatry ,1985,42: 1063-1066.