【摘要】 目的：研究伏隔核毁损术对阿片类药物依赖病人酒精及尼古丁依赖的影响。 方法：对接受伏隔核毁损术的68例阿片类药物依赖伴酒精及尼古丁依赖病人进行随访，采用吗啡尿检及纳络酮催瘾实验判别术后是否阿片类药物复吸，采用饮酒问卷及尼古丁依赖自评量表对术前、术后不同时期酒精、尼古丁依赖程度进行评分并比较。采用问卷法调查术后病人再次饮酒、吸烟时主观感觉的变化，将饮酒及吸烟后的轻松、兴奋感分为增加，无变化和减弱三个等级，分析手术治疗阿片类药物依赖合并酒精及尼古丁依赖的疗效的相关性。 结果：术后12个月，阿片类药物复吸率为54.8%，酒精及尼古丁依赖程度术前吸毒时和术前生理脱毒治疗时差异无统计学意义；术后酒精及尼古丁依赖程度为：术后0.5个月＜术后3个月＜术后6个月，而术后6个月与术后1 2个月比较差异无统计学意义，但仍远低于术前生理脱毒治疗时的水平。 结论：针对阿片类药物依赖病人实施的伏隔核毁损术不但能明显降低吸毒者阿片类药物的

　　【关键词】 阿片相关性障碍 立体定位技术 伏隔核 酒精相关性障碍 尼古丁

    2000年7月~2004年1l月，我们对272例阿片类药物依赖病人施行了定向伏隔核毁损术。为进一步研究手术对阿片类药物心理依赖具有治疗作用的同时，是否对酒精、尼古丁等精神活性物质的滥用具有治疗作用，我们对其中68例同时合并酒精及尼古丁依赖的病人进行了1年的术后随访，现总结报告如下。

　　1    对象与方法

　　1.1 一般资料    男52例，女16例；平均年龄3l岁。阿片类物质依赖时间3～15年，平均8.6年；吸毒频度及毒瘾发作频度1～2次／d。入院前经其他戒毒机构药物系统治疗3～17次，均因顽固的心理依赖而于脱毒后1～3周内复吸，符合阿片类物质成瘾标准及DSM-Ⅳ标准 （编码：292.20鸦片类戒断）[1]。术前生理脱毒0.5个月，吗啡尿检及纳络酮催瘾实验均为阴性时施行手术[2，3]。饮酒史平均10年，每日平均饮酒量：白酒420 g，啤酒2 800 ml；吸烟史平均12年，每日平均吸烟量31.7支。同时符合酒精依赖诊断标准及DSM-Ⅳ标准 （编码：303酒精戒断） 和尼古丁依赖诊断标准及DSM-Ⅳ标准 （编码：292.0尼古丁戒断）[1]。

　　1.2 术后阿片类药物复吸判别    随机不定期抽查吗啡尿检及纳络酮催瘾实验，阳性者均被认为在近期 （1周） 内接触过阿片类药物或其他类似的麻醉药品，而被认为复吸。

　　1.3 手术前、后酒精依赖评分及等级分类    采用湖南医科大学精神卫生研究所编制的饮酒问卷对手术前、后不同时期病人的酒精依赖程度进行评分，并按轻、中、重三个不同等级进行分类 （l～13分为轻度依赖，14～21分为中度依赖，22～47分为重度依赖），比较手术前、后及术后不同时期的酒精依赖程度，并与阿片类药物依赖治疗效果进行比较。

　　1.4 手术前、后尼古丁依赖评分及等级分类    采用尼古丁依赖自评量表 （Fagerstrom Test for Nicotine Dependence，FTND） 对手术前、后不同时期病人的尼古丁依赖程度进行评分，并按轻、中、重三个不同等级进行分类 （l～3分为轻度依赖，4～6分为中度依赖，6分以上为重度依赖），比较手术前、后及术后不同时期的尼古丁依赖程度，并与阿片类药物依赖治疗效果进行比较。

　　1.5 病人手术前、后不同时期饮酒及吸烟时主观感觉分类    与手术前比较，按饮酒及吸烟后的轻松、兴奋感分为轻松、兴奋感增加，无变化和减弱三个等级，采取调查问卷的方法搜集资料．

　　1.6 统计学处理    根据病人术后是否复吸的计数资料，计算复吸率。应用Friedman秩和检验，比较手术前、后各时间段酒精、尼古丁依赖程度差异是否存在统计学意义，并分析其原因。依据病人饮酒及吸烟的主观感受进行分类，计算术后各时间段不同饮酒及吸烟体验病人的构成比。

　　2    结 果

　　2.1 术后阿片类物质依赖情况    术后3个月未复吸31例，复吸34例，失访3例；操守率45.6%，复吸率54.4% （含3例失访者）。复吸者中28例阿片类药物用量及次数较术前减少，占复吸总人数的82.4%；无变化3例，增加3例，后两者各占复吸总人数的8.8%。

　　2.2 术后酒精依赖情况 （表1）    术后12个月56例 （86.2%） 饮酒量明显减少，14例 （21.5%） 达到术前0.5个月 （生理脱毒） 水平。酒精依赖：重度17例 （均为阿片类药物复吸者），中度25例 （其中17例复吸），轻度23例 （无复吸）。

　　2.3 术后尼古丁依赖情况 （表2）    术后12个月53例 （81.5%） 吸烟量明显减少，15例 (23.l%） 吸烟量达到术前0.5个月 （生理脱毒） 水平。尼古丁依赖：重度14例 （均为阿片类药物复吸者），中度26例 （其中20例复吸），轻度25例 （无复吸）。

　　2.4 术后饮酒、吸烟主观感觉调查问卷结果    术后0.5个月：无轻松、兴奋感增强的病例，自觉轻松、兴奋感同术前15例 （22.1%），较术前明显减弱53例 （77.9%）。术后6个月：自觉轻松、兴奋感较术前增强2例 （3.1%），与术前相同19例 （29.2%），较术前减弱44例 （67.7%）。

　　2.5 术后阿片类药物依赖与酒精、尼古丁依赖的相关性 （表3）    术后12个月，在阿片类药物无复吸者中，轻、中度酒精、尼古丁依赖者所占比例高，无重度酒精、尼古丁依赖者；在复吸者中，中、重度酒精、尼古丁依赖者所占比例高，而无轻度酒精、尼古丁依赖者。

　　2.6 统计结果    术前1个月酒精、尼古丁依赖程度与术前0.5个月时比较，差异无统计学意义；术后0.5个月与术后3个月时比较，P ＜0.05；术后3个月与术后6个月时比较，P ＜0.01；术后6个月与术后12个月比较，P ＞0.25；术前0.5个月与术后12个月比较，P ＜0.01。

　　3 讨 论

　　研究发现，在阿片类、可卡因、苯丙胺、酒精、尼古丁成瘾者中均有伏隔核中多巴胺的释放增多，作用增强，这一现象可由微透析和其他技术证实；若用手术或化学方法阻断这一多巴胺通路，可见觅药行为减少。针对阿片类药物依赖病人实施的伏隔核毁损术在有效戒除对毒品心理依赖的同时，亦可明显降低病人对其他精神活性物质 （如酒精、尼古丁等） 的依赖程度[4-6]。本组术后12个月阿片类药物戒断的复吸率为54.4% （含3例失访者）；56例 （86.2%） 饮酒量明显减少，酒精重度依赖者由术前1个月的45例 （66.2%） 减少至17例 （26.1%）；53例 （77.9%） 吸烟量明显减少，尼古丁重度依赖者由术前1个月的42例 （61.8%） 减少至14例 （21.5%），且与心理依赖相关的饮酒、吸烟后的主观轻松、兴奋感亦明显降低，并在术后6个月趋于稳定。本研究结果说明：尽管各种精神活性物质作用于大脑的起始环节和部位各不相同，但中脑－皮质－边缘多巴胺系统 （mesocorticolimbic dopaminergic system，MLDS） 是它们产生奖赏和强化效应的共同通路[7]。伏隔核毁损后，多种精神活性物质引起的奖赏作用被不同程度地削弱，成瘾消除。

　　毁损伏隔核能够降低酒精、尼古丁等精神活性物质的依赖，亦与伏隔核在动机形成、记忆保持及情绪活动中的作用等有关。随访发现：大部分病人在术后1个月内几乎不想饮酒、吸烟，再次饮酒、吸烟的原因是“无聊”，几乎没有“饮酒快乐、轻松，香烟提神”等原因，许多病人再次饮酒、吸烟时对酒精、烟草气味产生厌恶感，有恶心、头晕、困倦、精神难以集中等初次吸烟时的特殊负性体验。这种令人失望的不愉快的负性感觉很快变成一种负性情绪记忆而被大脑保存，使病人产生主动的、长时间的戒除。病人偶有饮酒、吸烟意念，在饮一、两口酒后或吸2~3口烟后即放弃。许多病人即使产生吸烟、饮酒意念却觉得不强烈，不能很快地形成动机，作出决定。这种情绪很容易被其他事情 （如谈话、看报纸、看电视等） 干扰而发生情绪及动机改变，使刚刚产生的饮酒、吸烟意念被淡忘。术后2～3个月，一些病人开始少量饮酒、吸烟，量为术前的1／4左右，自诉饮酒、吸烟没有味道，缺乏先前轻松、兴奋的感觉，而这些病人手术前、后的嗅觉检查并未发现有任何不同，提示伏隔核在酒精、尼古丁等精神活性物质奖赏、成瘾、动机形成及注意形成等方面的复杂作用，奖赏减弱可能是酒精、尼古丁戒断的主要原因，但随之而来的动机下降、情绪降低、注意力减弱则是戒断的另一重要因素。

　　病人在术后0.5个月时，对酒精、尼古丁依赖程度最低，以后呈缓慢上升趋势，到术后12个月时仍远低于术前水平。我们可把酒精、尼古丁等精神活性物质看作合法的、效力较弱的“毒品”，虽然术前病人均经阿片类药物生理脱毒治疗，但均未进行酒精、尼古丁生理戒断治疗，所以对酒精、尼古丁的生理及心理依赖同时存在。术后绝大部分病人感到身体不适，有饮酒、吸烟的想法，是由于术后病人体内酒精、尼古丁浓度降低造成的。为缓解不适、减轻生理依赖症状，病人又开始饮酒、吸烟。此时病人虽对酒精、尼古丁心理依赖程度最轻，但却仍然存在着对酒精、尼古丁的生理依赖，说明手术使病人心理依赖程度大大降低了，但持续少量摄入酒精、尼古丁会导致病人心理依赖和生理依赖的复燃，而饮酒、吸烟的合法性以及病人自身心理缺陷的共同作用使酒精、尼古丁摄入量逐渐增加，依赖逐渐加重，至术后6个月趋于稳定，但其依赖程度远较术前降低，该过程是反映术后药物奖赏变化的天然模型，是病人能够戒毒而不能同时达到彻底戒酒、戒烟的原因，也说明了术前生理脱毒对提高手术疗效是十分重要的。

　　术后12个月，在阿片类药物无复吸者中，轻度酒精、尼古丁依赖病人所占比例最高，中度依赖所占比例次之，无重度依赖者；而在复吸者中，重度酒精、尼古丁依赖病人所占比例最高，中度依赖所占比例次之，无轻度依赖者。说明阿片类药物依赖与酒精、尼古丁依赖存在着相关性，术后阿片类药物戒断疗效好的病人，酒精及尼古丁戒断疗效亦好，反之亦然。术后6个月与术后12个月酒精及尼古丁依赖程度无明显变化，我们可以根据术后6个月时病人对酒精、尼古丁的依赖程度，初步评估手术疗效，如果病人近期发生酒精、尼古丁依赖增强，可建议来院复查，辅以心理－行为矫正治疗，防止复吸。

　　【参考文献】

　　[1] 师建国. 成瘾医学 [M]. 北京: 科学出版社, 2002: 3-115.

　　[2] GAO G, WANG X, HE S, et al. Clinical study for alleviating opiate drug psychological dependence by a method of ablating the nucleus accumbens with stereotactic surgery [J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2003, 81(1-4): 96-104.

　　[3] 王学廉, 贺世明, 衡立君, 等. 定向伏隔核射频毁损戒毒的毁损情况与疗效关系探讨 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(3): 108-111.

　　[4] 姜佐宁. 药物滥用与成瘾精神病学 [J]. 中华精神科杂志, 1996, 29(4): 195-198.

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