我们使用立体定向术对吸食海洛因3年以上，且戒毒3次以上的患者进行手术治疗，取得较好近期疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组35例患者均为男性，年龄20～46岁，平均（32.6±5.2）岁，已婚17例，未婚17例，离婚1例。文化程度:小学2例，初中21例，高中及中专8例，大专以上4例。职业:工人1例，商人3例，国家干部3例，无职业28例。病程:5～15年，平均（11.6±2.9）年，海洛因吸入方式大多开始为烫吸，以后为静脉注射。入院前除4例已躯体脱毒（尿检吗啡阴性，纳洛酮催瘾实验阴性），1例停用海洛因4天，其余30例中静脉注射24例，肌肉注射1例，烫吸5例，日用海洛因量为0.5～4g。入院后即改用美沙酮或度冷丁。术前尿检吗啡阳性者30例，阴性者5例，术前仍存在躯体依赖30例，无躯体依赖5例。术前35例无一例梅毒或艾滋病病毒血清抗体阳性等。

　　1.2 方法 患者首先由门诊进行多项检查，以排除手术禁忌证，然后由患者和家属填写自愿手术书并签字，再送医院伦理委员会批准手术。采用脑立体定向手术，在核磁共振（MRI）和导航计划系统的定位下确定靶点，靶点选择“成瘾环路（addictive circle）”及双侧伏隔核（nucleus accumbens，NAc），用射频治疗仪在全麻下行热毁损术，温度控制在72℃。手术前后还做了韦氏智力测检、韦氏记忆测验、海洛因心理依赖及觅药行为自评量表（试用） ※ 评定及其他心理测验、脑磁图、核磁共振、心电图、脑电图、B超、胸部X线片、血液生化、肝功能，血、尿、便3大常规检查。术后对手术反应及心理行为改变进行密切观察。出院后对每个患者都进行随访。

　　2 结果

　　2.1 躯体戒断症状 不论手术前是否存在躯体依赖，手术前尿检吗啡是阳性还是阴性，术后患者躯体戒断症状基本消除，不再使用美沙酮、度冷丁、吗啡等药物。

　　2.2 心理依赖症状 我们用自制的海洛因心理依赖及觅药行为自评量表测评显示:术前7～24分，平均（18.30±3.9）分，术后1天为6～8分，平均（6.51±0.9）分，与术前比较差异有非常显着性，t=12.62，n=35，P<0.001;术后1周6～13分平均（8.02±4.4）分，与前相比差异也有非常显着性，t=11.96，n=35，P<0.001;术后2周6～13分平均（7.33±2.16）分，与术前相比差异有非常显着性，t=12.63，n=27，P<0.001。可见心理依赖症状明显减轻。

　　2.3 药物依赖量表 我们对所有药物依赖患者进行药物依赖量评定，其内容包括躯体依赖和心理依赖，患者术前11～52分，平均（39.03±13.31）分，术后1周9～35分，平均（17.31±6.19）分，与术前比有明显下降，t=8.994，n=29，P<0.001;术后2周7～35分平均（14.88±7.22）分，与术前相比同样有明显下降，t=6.9664，n=17，P<0.001。

　　2.4 韦氏智力测验 术前57～130分，平均（92.9±11.7）分，术后一周48～110分，平均（83.1±9.8）分，比术前明显下降，t=4.872，n=35，P<0.001;术后第2周测50～122分平均（86.9±5.4）分，与一周前比有明显提高，与术前相比差异已无统计学意义，t=0.901，n=22，P=0.378。可见术后第2周智商已基本恢复。

　　2.5 韦氏成人记忆测验 术前62～128分，平均（95.8±20.9）分，术后一周51～115分平均（76.6±15.5）分，与术前比有显着下降，t=5.700，n=35，P<0.001;术后第2周50～122分平均（93.4±9.5）分，有明显回升，与术前比差异已无统计学意义，t=0.035，n=22，P=0.972。

　　2.6 术后不良反应 术后出现短时间（4～12h）意识障碍者有12例;出现尿失禁24例，尿失禁最长时间为16天;出现大便失禁10例，最长时间为10天;摸索动作32例，最长为15天;懒散少语8例，最长为11天。其他少见的不良反应有低热、头痛和呃逆等。

　　2.7 吸烟情况 术前吸香烟者35例，术后均不再吸烟。

　　2.8 随访 经3个月随访发现2例复吸，1例在第2个月复吸，另1例在第3个月复吸，复吸率为5.7%。

　　2.9 其他 术前有患者脑磁图显示脑内存在慢波灶，术后磁共振检查证明损毁靶点正确。

　　3 讨论

　　人类对毒品成瘾行为（addictive behaviors）的治疗已经过多年探索。近年来国内外的研究表明，NAc与药物引起的心理依赖密切相关 ［1］ 。在一项大鼠吗啡觅药行为的研究中显示雄性SD大鼠经过吗啡强化形成条件反射偏爱（con-ditioned place preference，CPP）后，部分鼠给予毁损NAc，结果发现无论在注射吗啡诱导还是在间断足量应激诱导中，NAc损毁组的CPP得分显着低于对照组，这提示NAc损毁能阻断注射吗啡和间断足击应激诱导阶段大鼠重建觅药行为 ［2］ ;另一项研究表明NAc处有较多的神经递质多巴胺（DA），使用海洛因可使NAc处DA释放，故DA与海洛因成瘾的欣快感密切相关 ［3］ ，故笔者采用立体定向术毁损这些部位治疗12例海洛因依赖，取得较好的疗效，且副作用小 ［4］ 。文献报道 ［5］ 在未手术而采用药物治疗的患者其复吸率高，我国某医院调查400例脱毒者，出院后半年复吸率为 99.3%，强制戒毒的复吸率也超过90%，利用世界上最成功的戒毒手法，复吸率也在50%左右。武汉小洪山戒毒所刘萍等参照美国戴托普村（Day Top Village）的经验对72例患者做康复训练，其6个月时复吸率为93.1%，可见非手术治疗海洛因依赖的复吸率是非常高的。唐都医院所做的脑NAc毁损手术28例中，术后1个月2例复吸，复吸率7.7%;1～6个月10例复吸，复吸率38.5%;6个月后16例复吸（其中3例大于1年），复吸率57.5% ［6］ ;其效果比以往的药物加康复训练要好，但仍不理想。我们做的这35例，经3个月的随访发现仅2例复吸，复吸率为5.7%，复吸率比唐都医院低。俄罗斯SV Medvedev等 ［7］ 2003年报道他们自1998年开始用立体定向术治疗海洛因依赖348例，有187例随访>2年，其中45%术后很好，17%2个月内有偶犯，18%病例部分有效，12%病例无效，13%病例失访。由于我们病例数较少，随访时间短，难以与他们比较，故我们还需作更多病例和作长期随访。

　　注: ※ 海洛因心理依赖及觅药行为自评表有6道问题，每道题分4个层次，如题“在没有躯体依赖的情况下对毒物的渴求:（1）无;（2）轻度;（3）中度;（4）重度”，患者可任选一个结果，故该表总分最低分为6分，最高分为24分。该表的信度效度检验正在进行中。

　　参考文献

　　1 Fadda P，Scherma M.Baclofen antagonizes nicotine-，cocaine-，and morphine-induced dopamine release in the nucleus accumbens of rat.Synapse，2003，50（1）:1-6.

　　2 梁秦川，高国栋，熊华，等.伏隔核毁损对药物和应激诱导大鼠吗啡觅药行为重建的影响.立体定向和功能性神经外科杂志，2003，16（4）:195-198.

　　3 Cadoni C，Solinas M.Selective psychostimulant sensitization by food re-striction:differential changes in accumbens shell and core dopamine.Eur I Pharmacol，2003，18（8）:2326-2334.

　　4 郭沈昌，成良正，王咸昌，等.立体定向毁损“成瘾环路”及伏隔核治疗海洛因依赖初探.中华现代医学杂志，2004，4（2）:57-58.

　　5 师建国.成瘾医学.北京:科技出版社，2002，2.

　　6 Gao G，Wang X，He S，et al.Clinical study for alleviating opiate drug psychological dependence by a method of ablating the nucleus accum-bens with Stereotactic surgery.Stereotact FunctNeurosurg，2003，81（1-4）:96-104.