第一节 康复与防复发的一般问题

　　一、康复的概念、内容及目标

　　康复(rehabilitation)是个医学概念，本意是指利用尽可能取得的条件和时机，使患者达到最大限度的功能恢复。对于海洛因成瘾者而言，即是指利用各种条件，纠正其心理行为障碍，提高其生活能力，使之最终摆脱毒品，适应社会生活。具体而言，海洛因成瘾者的康复应从如下几方面着手：

　　(1) 训练心理社会功能：积极运用各种方法和手段，进行心理社会取向的行为技能训练，最大限度地恢复其社会行为功能。

　　(2) 建立健全社会支持措施：调整滥用者的生活环境，建立健全社会支持网络，使滥用者具有相对良好的生活环境及心境。

　　(3) 进行家庭及社会干预：动员家庭和社会力量积极参与康复计划，必要时，应对有关人员进行培训。

　　(4) 职业及生存技能训练：对大多数滥用者而言，重返社会时是否有赖以生存的一技之长，对康复及防复发的前景至关重要。因此，应对他们进行职业及生存技能的训练。

　　(5)促使逐步回归社会：为使滥用者重返社会，应采用不同的回归方式，设置一些过渡性的生活环境，有针对性地对处于不同时期的人给予不同的帮助。

　　至于康复的目标，一般可分为短期目标与长期目标两种，它们分别为：

　　短期目标：通过治疗达到脱离药物的目的；改善社会适应能力，减少犯罪；改善就业能力。

　　长期目标：保持操守数月、数年或终生；保持亲社会的态度及价值观，重返社会生活；获得职业，参加工作。

　　二、与复发相关的因素

　　与复发相关的因素纷繁多样，分类也比较混乱，不少因素互相影响或互相重叠。

　　1、个体的戒除决心及动机(motivation) ：国外的研究一再表明，个体对于戒除的决心及内心关于操守的目标(abstinence goal) 对是否复发有很大影响。比如，不少依赖者在求治或被迫治疗时，内心所定的目标并不是彻底戒断，而是希望减少用量或(和)恢复躯体状况。因此，这些人治疗后的复发率自然会高于那些确实有戒除愿望且希望彻底摆脱的依赖者。国外的初步研究已证实这一点。

　　但是，临床上发现，在治疗开始时，出于各种各样的原因(如因依赖药物造成不良的社会后果及躯体并发症)，许多人戒除的决心(似乎)很大，动机很强烈，“信誓旦旦”但若干时日之后，依赖者会渐渐忘却药物造成的不良后果，“好了伤疤忘了痛”决心及动机往往会逐渐淡化，而记忆中药物所致的愉悦、欣快体验逐渐显露出来。最终会使个体产生“再来一次“的想法。也就是说，滥用者的决心总是在波动状态，不断地权衡利弊，不断地与自己斗争。因此，如何维持他们的动机的决心，是许多专业人员努力的目标。国外有人利用行为学中的正性及负性强化原理，发展出一种称为“应变处理”(contingency management)的方法，据称效果尚令人满意。

　　2、应对技巧(coping skill) ：个体的应对技巧同样影响复发的发生。我们知道，复发大多发生在也些特定情境之中，如果训练个体在特定情境及同伴压力之下能够自持，或能坚定有效地拒绝他人的影响。那就为保持操守奠定了基础。

　　3、情绪状态(affect) ：据研究，药物依赖者中抑郁症的现患率及既往患病率均高于一般人群，未达到临床水平的情绪障碍更是较为多见。而已有研究提示，依赖者的情绪障碍影响总的预后，使复发率增高。因此，应有针对性地进行药物或社会心理干预。

　　4、提示反应性(cue reactivity) ：条件反射学说提示，与外界环境发生条件化的内在刺激与复发关系密切。据此，有人采用暴露技术 (exposure technique)以降低个体的提示反应性，如让依赖者处于有选择的现实情境中，却有意让其回避原依赖的药物。以达到增强抵抗力的效果。不过，这一方法因为过多地依赖个体的自我报告，而缺乏客观的评估及系统的随访结果，故效果难于评定。况且，这一方法应用于临床实践尚需要进一步探讨。

　　需要特殊说明的是，有些与原滥用习惯有关的药物可作为条件化的提示物，如许多临床医生发现，安眠药物的滥用可引起阿片类药物依赖的再发生，饮酒常可引起可卡因依赖的再发生。

　　5、稽延性戒断症状(protracted abstinence)：许多依赖者在急性戒断综合征消退之后，仍有各种各样的不适主诉，常见者为浑身无力、感觉过敏、失眠、食欲低下、胸闷、怕冷、易激惹、情绪恶劣等，且可持续达数月甚至1～2年之久。此即所谓的稽延性戒断症状。这些症状的存在，不仅影响滥用者的功能恢复，更有相当一部分人因此而故态复萌，导致复发。

　　6、心理渴求(craving)：渴求是一种强烈的内心冲动，往往是在受到与原来滥用行为有关的刺激后出现，许多人即在这种强烈的渴求心理的驱使下，再次用药。

　　7、社会支持(social support) ：在个体陷入困境时，社会支持具有缓冲和保护作用。因此，对于已接受治疗康复的个体而言，适当的良性社会支持非常重要。不过，并非什么样的社会支持都产生好的作用，有些社会支持会诱导、加速复发过程。例如，家庭中有人仍在滥用药物，或原有的家庭互动模式仍然存在，或原来的同伴继续鼓励、怂恿其饮酒或吸毒，这都会促使复发的发生。

　　8、应激情境(stressful situation)与同伴压力(peer pressure)：研究者注意到，许多人之所以复发，是有于戒除后又陷入困境，难于处理，于无奈之际，再次求助于毒品。而依赖者原先所属的同伴群体对依赖者的影响也不可低估。许多人称，自己一回到原先的一伙人中，便难以抵御同伴的百般劝说和引诱，禁不住“再来一口”从而再陷泥潭。而一些成功的事例也说明，要想在较长时间内不复发，斩断与原先小圈子的联系，重建人际关系及社交网是重要的一环。

　　9、其他相关因素：除上述诸因素之外，还有一些因素与复发的关系也较密切，而且在特定条件下或对特定个体而言，会起着关键的作用。(1) 家庭环境：许多依赖者的家庭原本就存在这样或那样的缺陷，而其中成员滥用药物又会更严重地破坏家庭功能。这些问题得不到适当的调整，依赖者便难以保持操守。(2) 人格特点：人格特点不仅与滥用的发生有关，也在很大程度上决定依赖者的远、近期预后。

　　10、破堤效应(abstinence violation effect, AVE,或译“失操守效应”)[6]：前已述及，依赖者在治疗康复初期的决心很大，但常常不能贯彻始终。而好不容易坚持住的“操守”往往在上述诸因素的反复冲击之下变得不牢固，会有经不住“再来一次”的事情发生。可这“再来一次”往往就注定前功尽弃，大坝很快就会被随之而来的波浪冲垮，这就是Marlatt和Gordon (1985)所描述的“失操守效应”

　　三、预防复发的原则

　　预防药物滥用的复发是一件非常复杂、非常繁琐的工作。它不仅需要各方面、各专业人员的协同工作，更需要从事这一工作的人认真、负责，具有献身精神。

　　在具体工作时，应根据本社区滥用者的特征，制订出有针对性的社区工作计划，从宏观着手。与此同时，还应针对每一个体的情况，进行细致的工作，协助安排生活、工作。在个人遇到危机时，提供适当的帮助。为此，我们总结出如下几条原则：

　　1、社会各部门的密切配合

　　防复发是一个系统工程，应争取社会各部门形成共识，共同努力，相互配合，才会收到成效。

　　2、改善或改变滥用者生活环境

　　滥用者原来的生活环境、家庭环境与滥用行为的发生、发展密切相关。我们甚至可以认为环境是药物滥用滋生的土壤。要防止滥用者复发，必须设法改善其原来的生活环境，或使其离开原环境，割断与原来环境的联系。

　　3、不要一味惩罚

　　目前，大多数国家并不把海洛因滥用者视为“病人”，也就是说，他们不全享有病人应享有的权利。国际上现有的各类治疗、康复机构均有一定程度的强迫，不过，多年的经验提示，对药物滥用者一味地采取歧视、惩罚等负性态度，往往收效甚微。尤其是对待康复进程顺利而又将回归社会的个体更不应歧视，相反应予鼓励和支持。

　　4、帮助个体渡过危机

　　个体在治疗康复之后，往往还会遇到许多困难，有的则构成危机，此时，不少人会试图再度用药。为防止这种结果的出现，社会应建立健全各种相应的机构，给他们提供帮助与指导。借助专业或非专业人员的帮助，使个体顺利度过或进行危机干预。

　　5、解决后顾之忧

　　经过脱瘾、康复的人，大多无职业，无固定经济来源，有的甚至被家人抛弃，生活无着落。不少人看不到前途，破罐子破摔。因此，社会应充分重视这些问题，解决他们的后顾之忧。

第二节 毒品成瘾者康复治疗集体(TC)

　　从整体上说，阿片类药物滥用的治疗包括3个前后相连、有机结合的阶段:①急性脱瘾阶段，一般需2—3周或更多时间;②康复阶段，大约需6—12个月;③社会复归阶段，一般为1—3个月。脱瘾治疗只能基本解除躯体的依赖性，改善生理症状，对心理、行为异常并未予以彻底干预。因此，大部分人尚需接受康复治疗及后续照管(after-care)，并进行复归社会的准备。只有这样，才有可能使治疗取得最终的成功，即彻底与毒品绝缘，保持操守。在药物滥用的康复及防复发领域中，国外针对药物滥用者的居住式治疗康复机构——治疗集体(therapeutic community，TC)受到越来越的人的重视，且有日益壮大之势，现予介绍，供参考。

　　一、TC的概念

　　TC是Therapeutic Community(治疗集体)的缩写。以药物滥用者为对象的TC最初由Charles E Dederich创建，名为锡南浓村(Synanon)，此后又相继涌现很多同类机构。它们强调所有成员同吃同住同劳作，遵守规则，互相约束，互相帮助，共同成长，从而使其成员抛弃药物或毒品，停止反社会行为，产生亲社会的态度及价值观，重新成为对社会有用的人。

　　概括而言，针对药物滥用者的各类TC有如下共同的特点:(1)强调所有成员生活于同一环境之中;(2)要求每个居住成员遵守一系列行为规范，不得违反;(3)以集体及个别心理治疗为基础，进行各种活动，不仅关注生活中的问题，而且关心居住者内在的情绪问题;(4)在共同生活的环境内，有一套明确的奖惩条例;(5)采用等级制，等级不同，身分、地位、责任及权利均不同，各成员自入住起，即沿等级逐步上升，直至“毕业”;(6)有些入住成员可成为其中的工作成员。

　　二、TC的组织及管理

　　（一）TC的组织与管理特点

　　TC由若干同伴小组及工作人员组成，这种结构有助于个体之间的多种联系，也有助于各自承担不同层次的责任.每一成员的任务，就是尽自己的力量，让集体运行起来。

　　从整体上看，TC犹如一个大家庭，但其内部却层次分明，井然有序。集体内常分为若干小组，每一小组又有若干等级。每一成员首先从最低级做起，逐步升级。升级的标准不仅仅以干工作的好坏来衡量，还要综合考察居住成员的行为、思想及情感的成熟程度。组织内纪律严明，且奖惩分明。无论是谁，只要违反纪律，都要接受处罚，必要时降级处理。

　　TC强调由其成员进行自我管理。在充满家庭气息的生活环境中，各成员在其中扮演不同的角色，共同参与TC的管理与运作。TC的等级制及奖惩原则是管理的基础。具体而言，TC的管理原则为:

　　(1) 强调各成员应分担职责，参与不同层次的管理。集体内的权力分配不能由少数几个管理人员垄断。

　　(2) 各成员应相互学习，相互支持，达到互助及自助目的。各成员均应以身作则。

　　(3) 管理者与一般成员应有较多的情感交流，要鼓励全体成员积极参与管理和决策。

　　(4) 每一成员均有升级机会，应鼓励他们争取早日升级，培养上进心。

　　(5) 在等级制中，每一成员均有自己的位置，每个人言行都应与自己身份相符。

　　(6) TC是具体而微的社会，各成员要学会对自己的行为负责，一旦有错，就应受到应有的惩罚。

　　(7) 要培养成员的归属感，驱除内心的隔膜感与孤独感。同时，还应强调不能脱离开社会，时时为重返社会作准备。

　　（二）TC治疗康复的机制

　　TC之所以能使入住成员不断成员、成熟，总结起来，主要是通过如下机制:

　　1、自助与互助

　　TC的关键是自助与互助相结合。在TC的日常生活及各种活动中，每一成员都是大集体或大家庭中有机的组成部分，每一成员在向他人提供帮助的同时，实际上也在帮助自己。

　　2、工作既是教育又是治疗

　　TC似乎缺少特定的、专业化的教育或治疗，但工作既是教育又是治疗。比如，通过平行的工作变动，可让个体接触、适应生活的不同方面。通过升迁或降级，使个体意识到的自己努力与自身的地位及权利密切相关，从而对某些行为产生强化。

　　3、同伴之间互为角色模范

　　TC的成员由各种各样的滥用者组成，在日常的相处及共同生活过程中，他们有机会互相影响，互相学习，在工作人员或管理者的引导、监督之下，每个人都可以从同伴(尤其是较为成功的同伴)那里找到自己可以学习的优点。成功者的现身说法更会收到事半功倍的效果。

　　4、工作人员的表率及监督作用

　　滥用者往往难以恰当地处理与权威的关系。而TC的工作人员则充当了较为理性的、可以信任的权威，在TC活动的组织与实施过程中起着关键的作用。此外，工作人员还可充当表率和示范作用，让滥用者知道自己努力的方向。

　　（三）治疗康复的阶段及特点

　　有人经过观察，将锡南浓村的治疗康复分为四期:

　　(1) 申请与面试阶段:决定是否参加，是否能遵守集体的规章制度。

　　(2) 入组早期:指入组后3—6个月，由于一次次地反省过去的生活及行为方式，许多人陷入抑郁情绪之中，此时，有许多人要求离开集体。

　　(3) 入组中期:指入组后1年左右，此时入组成员对自身有较深刻的了解。

　　(4) 入组后期:指入组后18个月至2年，入组者达到稳定状态，获得内在控制力，且在一定程度上能够自立。此后，即应决定该成员能否从集体中毕业。评定的标准仍是综合多方面的因素，如情感的成熟程度以及交流能力，工作的责任感，与他人的交往情况等。

　　(5) 社会复归期:又可分为四个阶段①预演期，此时让准备复归社会的成员参与接待新近申请入住者、办理有关手续，让他们有机会回到原来的生活环境，并有可能与父母、家人及其他亲人建立良好的关系。并鼓励他们趁机建立自己的社会支持体系，如加入匿名戒毒会(NA)等自助组织;②复归初期，此时他们的继续预演期的工作，并正式与社会接触，如开始找工作，开始在日顶村之外接受技术培训，以使在日顶村所学的东西有用武之地。与此同时，他们积极与人接触，联系旧友、结识新友，有些人还可能与异性建立健康、诚实的关系;③复归中期，此时他们已找到工作，开始自谋生路，但仍时时返回日顶村中，将他们在社会中的经历告诉给同伴及工作人员，分享欢乐、化解忧愁;④复归后期，此时他们日渐成熟，并能对自己的收入作出评价;知道不能“今朝有酒今朝醉”，知道存钱，知道要为将来积攒实力。一旦他们经济上自立，他们便可以进行独立生活。此时，社会复归便告完成。

　　（四）TC的等级制度及奖惩原则

　　等级制是TC的所有活动的基础，TC认为，许多滥用者虽然生理上处于成年人水平，但其心理的发育及成熟程度大多只处于儿童期。他们在面对困境，处理应激时，往往举止失措。他们思维及行为模式与大众格格不入，他们不懂等级秩序，不懂“尔欲取之，必先予之”的原则，往往只求自我的满足而丝毫不顾及他人。基于这样的认识，TC以等级制为基础，将滥用者置于家庭式的氛围之中，使他们像儿童一样，一步步成长，逐渐成为一个成熟的、有责任心的人。

　　入组之后，由管理人员编组，一般从最低级做起，每一级时间的长短及升降的速度均由自己的行为决定。

　　概括而言，等级制有如下作用:①使滥用者明白，自己在集体中的地位，由自己决定;②使他们懂得，在集体生活中，应遵守一定的规则，服从权威;③培养他们的耐心及控制力，了解要达到自己的目标，必须经历一定的过程，付出努力和汗水，而不能急于求成;④使他们有上进的目标，不断努力增强责任感，从而增强自尊感。⑤认识自身的长处和短处，并改正缺点;⑥学会与人相处，听从命令并指导别人，不再孤立无援;⑦认识真正的自我，撕破假面具;⑧树立健康的人生观和价值观;⑨学会发言和写作技能;⑩为重返社会打下基础。

　　TC的各项规章制度很多，要求每个人必须遵守，能较好遵守各项规章者，可得到升迁，享受较多的自由及物质鼓励，赢得别人的尊重。同时，责任感也加重。反之，若违反规定，则受到惩罚，如受到大家的批评、谴责，要立下书面保证、检讨、坐冷板凳思过等。

　　三、现代TC的原型——锡南浓村的运作方式

　　锡南浓村是各种TC的基本模式，故首先加以介绍。

　　锡南浓村为一特定的居住环境，所有成员均生活在一起，按其一定的组织管理程序及各种活动，矫正成员的人格问题，改善人际交往技能，树立对自己行为负责的观点，并让参加者接受心理及就业辅导，学习有用的技能和知识。

　　（一）入住条件及程序

　　加入锡南浓村的先决条件，是要有强烈的戒毒动机。所有入组成员都需要反复提出申请，等待回答，且在正式入组前应接受一次非常严格的面试，以考验其动机是否真诚强烈。面试主持人明确提出，申请者以往的生活是彻底的失败，需要洗心革面，必须全身心投入集体之中，以已取得成功的成员为学习的榜样。

　　在开始的数月内，新入组的成员须与原来的社会关系统统切断，称之为隔离期。据认为这样做非常必要。它可以避免外界的诱惑，使入组者无法为自己的错误寻找借口，打破他们不负责任的行为方式，还可以使他们有时间对锡南浓村的宗旨进行学习、体会。

　　锡南浓村对有戒断症状的人不用药物脱瘾，而采用“冷火鸡”方法。其间有其他成员相陪，给予情感支持。

　　（二）等级制度及奖惩条例

　　脱瘾期之后，即可加入等级制的最底层，做一些上级指定的工作。然后视每个人成熟的程度及对集体规范的遵守程度，决定是否升级。级别愈高，则地位愈高，享受的自由及物质利益愈大。让每个人都有努力的目标。

　　锡南浓村纪律严明，强调权威的作用。集体生活中不允许使用暴力，不容许滥用药物(包括饮酒)，不允许进行性活动。各成员若是越雷池一步，即受到严厉的惩罚。其方式包括众人谴责，当众训斥。屡教不改者可开除，让他人引以为戒。

　　（三）日常活动内容

　　锡南浓村的日常活动安排得很紧凑，一般人根本没有时间胡思乱想，没有时间独自感受自己的情绪。除集体活动之外，大多时间各司其职。集体活动较多，一般于每天午饭后开一次大约1小时的例会，鼓励各成员畅所欲言讨论集体生活宗旨，听讲座和演讲。并且各成员要听锡南浓村的行政会议录音，对有关问题进行辩论。每星期六晚上召开一次公开会议。邀请公众参加，这一方面为寻求财政支持，另一方面使成员与外界保持接触与交往。

　　锡南浓村强调团结，强调让每一成员视集体为家庭。它相信，一旦其成员将对毒品的依赖性转移到集体身上，则会对其行为产生巨大的影响。集体的力量，终将使其成员改掉街头习气。

　　当有人入组满1年时，集体要为他(她)举行庆祝会，会上邀其讲话，说说这个集体对于他本人来说意味着什么。

　　锡南浓村重视对质(confrontation)的作用，经过对质，使人打破防卫机制，撕下假面具，从而现出本来面目，要让各成员认识到，自己原先的行为不仅荒谬、无用，而且是在自我作践，令人讨厌。

　　在治疗后期时，为了使成员获得自知力，学会负责任的行为方式，常使用两种心理治疗方法，一种称为“游戏”，一种谓之“坐而论道”。所谓游戏一般由12个人组成一组，相对固定，每周碰头3次以上，目的是考察各自的态度，并各人进行批评性自评。小组的12个人一般由上级根据各人特点安排，他们在一起唇枪舌剑，各不相让时，也有上级领导监督。据认为，这样做可达到如下目的:①使各成员进一步认识到自己对集体的责任感;②这种接触方式可使各成员重新体验到同伴群体的关心;③使各成员接受集体的价值观。而所谓“坐而论道”，是指进行长时间的集体讨论，重温锡南浓村的宗旨与概念，使每一成员再次坚定自己的承诺。

　　四、日顶村简介

　　日顶村(DAYTOP Village)最初于1963年由美国国立精神卫生研究所拨款建立。创建者为Monsigner Willian B.O'Brien，它是美国东海岸最早建立，同时也是最大的TC。现在日顶村已在世界40余个国家和地区建立分支机构，且规模日益壮大。首批成员是25名男性缓刑犯人。开始时，举步艰难，常招致附近居民反对，精神卫生界的保守势力也极力阻挠。到了1964年，日顶村便初具规模，并破天荒吸收女性滥用者入住。1965年，日顶村倡导成立滥用者“父母协会”，反映了日顶村重视家庭在治疗康复过程中的作用。此举不仅使千万父母增加知识，获得帮助，且大大有助于滥用者的康复。1967年，日顶村在纽约州首先创建流动康复中心。此中心主要接纳老年滥用者。此外，流动中心尚有以下用途:①作为对街头滥用者进行面试的场所，决定是否接纳;②作为滥用者家人、亲戚及公众参与活动的场所;③作为获得公众支持的手段。

　　1975，日顶村又将工作范围延伸到社区，建立青少年治疗康复计划，设有流动的日间服务，又有短期或长期的寄宿制康复。这种康复计划还可作为社区内宣传教育的手段，起到预防药物滥用的作用。进入这种康复程序的青少年，一般不误学业，其中不少人甚至可升入大学。

　　现在，日顶村已逐渐发展壮大，遍布纽约州及加利福尼亚、德克萨斯、佛罗里达等州，且在世界40余个国家和地区有分支机构。最近，日顶村正式与我国云南省有关部门协作，以期建立中国模式的TC。

　　五、有关TC的效果评价与研究

　　自60年代以来，许多人对TC进行了考察，得出的结论各不相同，有关的评价也是仁者见仁、智者见智。

　　TC的出现在阿片类滥用治疗历史中具有里程碑式的意义。它首次采用集体生活的方式，改变滥用者的行为，使之重返社会，能够自立并创造价值。此外，TC所推崇的诚实、信任及责任感，都是为社会主流认可、赞许的观念。因而它很快就受到社会各界的重视，得到各方面的支持。

　　70年代时TC已与美沙酮维持治疗一起成为美国海洛因滥用治疗康复的两大主要方法。据对接受治疗的案例进行统计发现，约五分之一的案例曾住过TC。此后各种TC或类似机构仍不断产生，而且有些机构

　　如日顶村出现了国际化倾向，这充分说明了TC的影响和作用。

　　一般认为，TC可降低其入住者非法用药比例、违法犯罪率、提高社会适应力及就业能力。当然，这只是问题的一个方面，另一方面，我们必须认识到:首先，TC所能接纳的滥用者，只占滥用人群的一小部分，而且入选条件非常苛刻。其次，TC的出现及发展并未使药物滥用的总形势发生改变。再次，在入住TC接受治疗康复的滥用者中有许多人中途脱落。第四，TC的设置费用较为昂贵。基于此，我们对TC的评价应持科学、审慎的态度。

　　为弄清犯罪活动与TC治疗结果的关系，De Leon等(1972)将254例脱失者与例居住22个月的成员进行对比，研究者将他们入住前一年内及离开TC后一年内的违法犯罪率进行比较，结果发现，居住过凤凰村的人，无论长短(3个月以上)其违法犯罪率均有所降低。

　　到80年代初，De Leon等(1982)又对230例凤凰村的毕业人员及中途脱失者进行研究，对其犯罪率、滥用药物及就业情况进行比较。结果发现，治疗前两组的犯罪率及滥用药物情况相近，而脱失者的就业情况比毕业者好，治疗后两组的总体情况均有改善，但毕业者的结局明显优于过早脱落者。

　　TC是一种服务机构，因此，其评价无法避开成本与效益这个问题。归??根到底，人们总会问，TC治疗滥用者是否经济合算?对于资源有限的社区(国家)而言，这个问题更为重要。

　　从70年代初以来，不少人对这一问题进行考察。比如有人经过详细计算提出，TC治疗每一例滥用者需花费14 700美元，而对社会产生的经济效益为213 000美元，其效益/成本之比为14.5∶1。据此作者认为，TC治疗的经济效益比监狱要好。后来有人只考察治疗后的效益，得出效益成本之比为1.9∶1，两者相差甚远。

　　Griffin(1983)曾考察一TC 5年内所需费用，并将之与因降低犯罪率、增加社会生产力而带来的效益进行比较。结果发现，无论是治疗成功者还是失败者，其效果均很可观，前者效益成本之比为9∶1，后者3.4∶1。

　　Hawood等(1988)考察因治疗减少犯罪行为的问题。指出，抛开其余不论，仅居住期间减少社会犯罪这一项就说明TC的治疗很有价值，更何况治疗后其他情况有进一步改善。他们提出，如仅考虑因减少犯罪而减少的损失，TC治疗的效益/成本比为3.8∶1，若将就业情况考虑在内，则上述比例为2.1∶1。

第三节 吸毒者的自助组织——“匿名戒毒会”（NA）

　　“匿名戒毒会”(NA)是一个具有国际影响的戒毒者自助组织，其成员是一些有志于彻底摆脱毒品或正在康复的药物滥用者。在同类运动中，NA的戒毒运动在世界上历史最长，影响最大。仅据1992年统计，它每个星期在6个国家中开展的活动就达25000次。

　　一、NA的历史及发展过程

　　众所周知，在NA之前，美国于1935年成立了“匿名戒酒会”(Alcoholics Anonymous， AA，又称"嗜酒者互诫会"、"戒酒互助会"等)，这是世界上最富盛名的自助组织，它创立最早，现已成为类似自助组织仿效的范例。可以说，NA正是在AA的影响下才成立并发展壮大的。NA的“十二步戒毒法”可说是AA“十二步戒酒法”的翻版，而NA的“十二传统”更是与AA的传统一脉相承。

　　NA的第一次会议在加州的洛杉矶召开，最初由若干药物滥用者于1953年创建。开始时，虽一直进行活动，但参加人数波动较大，影响并不很广。直到70年代初，NA的影响才一下子引起世人的嘱目，其分支机构扩展到北美的其他城市以及澳大利亚。1978年，NA召开了第一次由各地代表参加的代表大会。1982年，NA出版了一本名为《匿名戒毒会》的小册子(被其成员亲切地称为“小白本儿”)，集中而全面地论述了NA的基本思想和原则，此后，NA名声鹊起，其组织及影响迅速遍及全美国并扩展到世界其他地方，除美国本土外，在巴西、哥伦比亚、德国、印度、爱尔兰共和国、日本、新西兰和英国都建立了全国性的NA组织。在《匿名戒毒会》出版后的三年内，其成员几乎翻了三倍。目前，在中东以及东欧等地也陆续建立了NA的分支机构。

　　据1983年统计，全球有2 500个NA组织。而1993年底，全世界已有54个国家设有NA组织，登记在册的NA组织有22 000个。此外，NA还与许多专业机构(如戒毒所、医院)有着密切联系，在其中举行各种活动，为希望寻求长期康复的滥用者提供帮助。

　　二、NA性质、基本思想与活动方式

　　“NA是一个非盈利性的组织，其成员均是深受毒品困扰的男女。我们的方法是定期聚会、互相帮助、保持操守，从而达到康复的目的。我们不关心成员滥用何种药物，也不关心每个人的过去，我们所关心的是，如何才能帮助每个人康复。我们的康复计划强调戒除一切毒品，协会成员只有一条要求:即要有戒除的愿望。我们建议，每一成员都应敞开心扉进行自我调整。我们的康复计划中包括一些简明易懂的原则，在日常生活中遵照执行。最为重要的是，这些原则确有效果。

　　NA奉行独立自持的原则。我们不依附于任何组织、党派及宗教团体。我们不接受任何监督。会员毋需交纳会费，毋需宣誓，入会不受年龄、性别、种族、宗教信仰的影响。"——摘自《匿名戒毒会》一书

　　NA康复程序的核心是一系列的按照所谓的“十二步戒毒法”进行的活动，这些活动包括承认问题的存在、产生求助的要求和愿望、对自己给予公正、客观的评价、自我开放、对已经给他人造成的伤害给予补救、帮助其他吸毒者，通过助人达到自助的目的等。NA康复程序的核心内容是所谓的“灵魂的觉醒”(spiritual awakening)，需要说明的是，这里的灵魂只是字面上的借用，并不一定具有宗教上的意义。

　　NA相信，他们的康复程序之所以有明确的效果，其部分原因在于它强调每一个体在帮助他人的过程中达到帮助自己的目的。在NA聚会时，每一个人摆脱毒瘾的人都会现身说法，向正希望戒毒的人人讲述自己的亲身经历，痛说吸毒给自己及周围人带来的危害，叙述自己对NA康复程序的体会，与他人分享自己戒除毒瘾、享受生活的快乐的切身经历。NA通常不聘请专业人员，不提供各种专业的帮助，不过，对于一些新近参加NA活动的新成员，会由资深的NA会员(大多是某一组织的发起人)提供一般的辅导。

　　NA最主要的活动是集体会议，每一小组的活动都是自主的，但所遵循的原则则是共同的，即著名的“十二步戒毒法”和“十二传统”。和居住性治疗机构----治疗集体(TC)不同的是，NA的成员都是平等的，相互之间并无等级不同。他们不住在一起，往往也没有固定的活动场所，而是在需要时借用或租用。和AA相似的是，NA的会议也可分为封闭式与开放式两种。前者仅由NA会员可以参加，而后者则对一般公众开放，目的在于谋求公众支持，吸引更多的人参加NA的活动，壮大NA的队伍。

　　NA相信，吸毒或其他药物成瘾是一种病。但这是一种“可治之症”，通过努力，借助于集体的力量，终可以治愈这一疾病。

　　NA强调其成员在戒毒期间做到真正的“操守”——也就是说，断绝任何容易成瘾的物质，包括酒。不过，这一要求是循序渐进的，因为对于新入会的成员，NA只要求有“戒毒的愿望和动机”，之后再逐步提高要求。对于咖啡、香烟以及一些因疾病需要而必须服用的药物，NA并未给予特殊的要求，每一成员完全可以根据自己的实际情况作出自己的决定，必要时可向亲友及专业人员咨询。

　　三、NA的特色及相关问题

　　为了突出自己的特色和重点，NA制定了一系列的原则，它强调成员之间的团结，信奉集体意识对个人康复的重要性；强调NA组织的独立性，强调自己对相关机构及企业不赞同、不资助、不允许利用NA的名义的立场；强调不对外界的问题发表评论，不卷入公众论争，包括不对与吸毒的一些相关问题如犯罪、卖淫、艾滋病等说三道四等。此外，NA强调自己是自给自足的组织，其全部经济来源均为NA成员的捐献，不接受非NA会员的援助。

　　NA同时重视自己的匿名原则，不在报章、电台及影视界抛头露面。它强调其公共关系的基础是吸引而不是推广。NA相信，他们唯一值得自豪的是，他们能让有决心戒除毒瘾的人走到一起，分享各自的体验，共同步上康复之路。

　　四、AA及NA的成效及评价

　　在大众传播媒介中，NA具有很高的知名度，尤其是在美国、加拿大等地。有些人甚至称其为“药物依赖者的救星”、“戒毒史上的一大奇迹”等，这当然有过誉之嫌。但公正地说，NA之所以能存在近半个世纪而不衰，且日益壮大，对它一味否定也不是科学的态度。

　　不过，从另一方面看，由于NA缺乏严密的组织形式，且其存在、活动方式为匿名。因此，迄今为止尚无人对NA的成效(长期操守率等)进行科学的评价。而且，由于各组织的结构及活动方式也差异颇多，使科学的评定愈益困难。

　　一般人常认为NA是一种宗教团体，这大概是由于在其理论中常出现“上帝”、“祈祷”、“反省”、“灵魂觉醒”等字眼。其实，这些只是字面上的借用，内涵已大不相同。因此有人建议，将其中与宗教有关的字眼按参加者的社会文化背景进行修改，如将“上帝”换为“集体的力量”等。

第四节 在劳改及劳教机构开展治疗康复的若干问题

　　无论是哪个国家，否有很多吸毒成瘾者在某一段时间内处于劳教或劳改机构中，但时间的长短不等。劳教戒毒是我国的主要戒毒方式之一，但目前的效果尚不能令人满意。如何利用现有的队伍、现有的机构，提高并巩固戒毒的效果，是目前的关键问题之一，应引起相关人员的思索。一些国外（尤其是美国）的情况也许对我们有所启发。

　　根据美国司法部统计，在美国90%的监狱及劳教机构中可提供关于戒毒及戒酒问题的咨询与辅导，但由于种种原因（其中包括一些人不愿意），只有10%—20%的在押犯人真正接受治疗或咨询。

　　联邦监狱管理局（BOP）根据不同人的需要，为药物成瘾者开办了多种治疗康复项目。据1997年统计，约31000人参加其治疗康复项目。根据专门从事劳改劳教工作的官员估计，大约在押犯人中有70%—85%的人需要某种程度的物质滥用（包括烟、酒等）问题的治疗，但事实上。只有13%的人接受治疗。

　　资料显示（De Leon，1998)：(1)设在社区中的TC接收的入住者中，超过80%有违法犯罪史; (2)设在社区中的TC 治疗项目可以有效地降低违法犯罪，减少药物滥用，但是效果到底如何，与这些人在TC中所处的时间长短有关，时间越长者越好; (3)据估计，居住在美国州立矫正性机构中的人中，约50%-80%有严重的药物滥用史; (4)设在监狱中的改良TC可以有效地减少这些人重新犯罪，也可减少这些人的重新复吸毒品; (5)在监狱中提供改良TC治疗，如果再加上释放后的后续照管，则效果更佳; (6)资料显示，在刑满释放者提供连续的后续照管，效果相当好; (7)监狱中那些具有药物滥用问题的犯人往往并不主动选择接受治疗。同样，即使选择参加TC等治疗，也往往难以坚持，或在出狱后不再坚持参加后续照管项目; (8)是否能够参与监狱中的TC治疗项目以及出狱后的后续照管项目，个人的决心程度起着至关重要的影响。

　　专家指出，根据目前的研究发现，以监狱为基础的TC治疗及其他形式的治疗相当有效，它可以有效降低药物滥用的复发，减少再次犯罪，尤其是对那些出狱后仍然能坚持参加后续照管项目者更是如此。然而，真正能够坚持治疗全过程的人比较少。

　　基于此，De Leon(1998)提出如下意见：(a) 建立连续的照管体系。在监狱中开始的治疗康复项目必须得到延续。此外，出狱后的后续照管项目也必须与在监狱中的治疗康复项目在内容及知道思想上相衔接。(b)采取一定的策略，使更多的人参加到治疗康复项目中去，并使更多的人在出狱后能坚持参加后续照管项目。(c)政府及有关部门应作出努力，对此类治疗康复及后续照管项目进行指导，对有关的人员进行培训等。

　　Inciardi 等(1997)发现，如果能对住在监狱的药物依赖者提供全面的治疗，并能提供恰当后续照管，那么可以使再次被捕的比例降低57%，使再次吸毒的可能降低37%。他们发现，在从监狱释放出18月之后，未经治疗的出狱者中有54%重新被逮捕，84%又重新滥用毒品。而对比之下，那些在监狱中接受过治疗及参加过后续照管项目的人，出狱后18个月只有23%在次被拘捕，53%重新滥用毒品。

　　Rosenthal（1998）认为，在为劳改、劳教机构中的吸毒者提供治疗时，有三点很重要。首先，采取法律制裁的目的不是要将有违法犯罪的吸毒者“一关到底”。其次，吸毒并不是违法犯罪的借口，因此，给他们提供的治疗不能让那些理应接受惩罚的人逃避惩罚。第三，就治疗吸毒问题而言，监狱并不是最佳——同时更不是最便宜的场所。

　　因此，在监狱中对吸毒者提供治疗康复是一种不得以而位置的方法。从事治疗的人与从事司法工作的人关心的重点各不相同，但目标应该是一致的：间让他们经过治疗、经过劳改、劳教之后，能不再违法犯罪，不再吸食毒品。

　　在过去的10年中，美国监狱中的人数增加了1倍多。1996年中期，在押犯人160万人。

　　据美国全国统计，在因重罪而被捕的嫌疑人中有一半毒品尿检阳性。在纽约市，上述数字为70%—80%。

　　关于在监狱内建立TC，其实早在1968—1970年间就有人进行了尝试，并获得成功，后来成了很多地区效仿的典范。

　　推荐读物：

　　1 汤宜朗.阿片类药物成瘾者的康复及预防复发.见:姜佐宁，主编，海洛因成瘾与现代治疗，北京:科学出版社，1995:246-279

　　2 Chiauzzi EJ Preventing Relapse in the Addiction:A Biopsychosocial Approach New York: Pergamon Press，1991:33-46

　　3 Wanigaratne S，Wallace W，Pullin J， et al Relapse prevention for addictive behaviors A manual for therapists Oxford: Blackwell Scientific Publications， 1990

　　4 De Leon G The Therapeutic Community: Status and Evolution International Journal of Addictions， 1985，20(6，7):823-844

　　5 De Leon G and Rosenthal MS Therapeutic communities In: DuPont RI et al， eds Handbook on Drug Abuse， Washington， DC:NIDA，1979，39-47

　　6 De Leon G，et al Therapeutic community for drug addicts，long-term measurement of emotional changes Psychological Reports，1971，29:595-600

　　7 De Leon G The Therapeutic Communities: Study of Effectiveness，Treatment Research Monograph Series， DHHS Pub Rockville，MD:NIDA，1984

　　8 De Leon G The Therapeutic Community for substance abuse: Perspective and approach，In:De Leon G and Ziegenfuss J，eds Therapeutic Communities for Addictions:Readings in Theory， Research and Practice，Springfield，Ill:Charles C Thomas，1986:5-18

　　9 De Leon G The Therapeutic Community and Behavioral Science In: Ray B，ed Learning Factors in Substance Abuse，NIDA Research Monograph No 84，Rockville，MD:NIDA，1988

　　10 De Leon G and Rosenthal MS Treatment in Residential Communities In:Karasu TB，ed Treatment of Psychiatric Disorders，Vol.Ⅱ， Washington，DC: APA Press，1988:1379-1396