核心信息　　
 

　　

　　寄生虫妄想（Delusional parasitosis）是一种少见的精神科综合征，其临床表现如下：　
　

　　▲ 患者坚定而错误地认为自己被寄生虫感染，有时会将一些皮肤标志（如静脉、陈旧瘢痕、皮肤色素沉着、毛发等）视为被感染的证据。　　

　　▲ 一些患者可以明确感受到虫子在皮下爬行，即“蚁走感”。　　

　　▲ 患者常常破坏自己的皮肤，以试图获取自己所感知到的寄生虫。　　

　　▲ 很多患者会不断地拿着“证据”就诊，并将其展示给医务人员，这一现象被称为“小袋征”（baggie sign）。　　

　　▲ 患者往往不愿与精神科专业人员接触，而是倾向于去全科门诊、皮肤科及急诊就诊，以治疗所谓的“寄生虫感染”。

　　

　　寄生虫妄想既可能是某种原发病的症状表现，如精神分裂症及神经认知障碍，也可能继发于躯体疾病或物质使用。其中，可能继发寄生虫妄想的躯体疾病包括内分泌疾病、肾病、肝病、恶性肿瘤、类风湿疾病及神经系统疾病，可能导致寄生虫妄想的物质包括可卡因、苯丙胺、大麻类物质及任何可能增强多巴胺传递的药物，如吡贝地尔、罗匹尼罗、卡麦角林及普拉克索。

　　

　　12月的The American Journal of Psychiatry Residents' Journal中，两位研究者报告了这样一例个案：患者曾有慢性可卡因使用史，近期在使用甲基苯丙胺后出现寄生虫妄想；停用甲基苯丙胺并使用抗精神病药后，症状迅速完全消失。

　　

　　

　　甲基苯丙胺（methamphetamine）俗称冰毒，是一种强效中枢神经系统（CNS）兴奋剂，已成为日渐风靡的滥用物质。甲基苯丙胺可卷吸、烫吸及注射，并产生持久的欣快感，警觉性及精力提高，以及进食与睡眠需求减少；相比于可卡因等其他神经兴奋剂，其兴奋效应可持续很长时间。甲基苯丙胺可导致一系列精神后遗效应，如焦虑、攻击行为、精神病性障碍、失眠及多动等。

　　

　　

　　L先生，55岁，因“皮下有虫子”至急诊就诊。患者带来了一个带血的小塑料袋，称里边全是他用手术刀挑出来的虫子；他还带来了那把手术刀、两把其他的刀子以及一个吸毒用的烟斗。医护人员未能从袋中及患者身上看到虫子。

　　

　　患者20多岁时有可卡因使用史，曾罹患创伤后应激障碍（PTSD）及高血压。查体示血压182/121mmHg，心率110bpm，呼吸22次/分，血氧饱和度97%。患者手背可见大量伤痕，余未见显着异常。尿毒理学筛查示可卡因与苯丙胺阳性。

　　

　　患者表现激越，警觉性高，人物、地点、时间定向力完整，否认幻听、幻视及幻触。回顾医疗记录，患者在3周前曾有过类似主诉，接诊医生为其处方了双萘羟酸噻嘧啶，以治疗潜在的钩虫感染。当时之所以这样处理，是因为患者称自己曾在一个充气水池里给自己的狗洗澡，虫子从狗的身上脱落，并从他刚修剪并正在流血的指甲里钻了进去。

　　

　　鉴于患者主诉怪异且无法经由他人核实，既往曾罹患精神障碍，当前痛苦及激越显着，且药检结果呈阳性，急诊遂邀精神科会诊，并将患者强制收入病房。见到精神科团队时，患者试图向医生展示皮下的虫子：他把皮痂撕开，冲着医生喊道：“你们看这些虫子！这肯定不是皮啊！皮我是认得的啊！”他愤怒地否认了精神科进行的一切病史回顾，未使用任何自备药物，仍全身心地关注其皮肤问题。

　　

　　后续谈话中得知，患者曾有广泛的成瘾物质使用史，尤其是可卡因及甲基苯丙胺，均为吸食。患者第一次使用可卡因是在26岁，此后间断使用，近些年使用的剂量远远小于年轻时。入院前1个月，患者开始吸食冰毒，每隔一天吸食2g，最近一次吸食是在入院当天。

　　

　　刚入院时，患者深感痛苦，对治疗不合作；直到医生“着手处理”他的皮肤问题后，情况有了戏剧性的改善——给予患者驱虫药阿苯达唑400mg单次治疗，联合利培酮2mg bid，患者表示接受。第二天，患者显易激惹及困倦；幸运的是，患者对利培酮治疗仍保持依从。第三天，患者有关寄生虫的病态观念完全消失，带药出院，计划在症状无反复的前提下逐渐减停。出院时，患者平静合作，无妄想信念。

　　

　　

　　寄生虫妄想可导致自伤、精神痛苦及感染。纹状体多巴胺系统可能参与了寄生虫妄想的形成，而该系统在正常状况下负责注意、犒赏及运动协调的调节。苯丙胺类化合物可升高上述神经回路的多巴胺水平，进而导致相关症状的形成。

　　

　　重复使用苯丙胺及可卡因的患者中，精神病性症状相当常见；值得注意的是，重复使用可卡因后，个体可能对苯丙胺更为敏感，更容易出现精神病性症状，正如本例患者。大部分寄生虫妄想病例为原发性，患者并无可能导致寄生虫妄想的躯体疾病或物质使用障碍；然而，也有一些个案报告（如本例患者）继发于神经兴奋剂的滥用。

　　

　　历史上，抗精神病药匹莫齐特曾是寄生虫妄想的一线治疗药物；然而，该药存在QTc间期延长及锥体外系反应等问题，近年来已被奥氮平、喹硫平、利培酮等第二代抗精神病药所取代。这些二代药物中，利培酮的证据最为充分。本例患者在使用利培酮治疗后，症状迅速消失。

　　

　　除药物治疗外，与此类患者接触的两个重要原则为：1. 建立治疗联盟；2. 避免围绕“虫子”是否真的存在而与患者对质。针对本例患者，我们是这样跟他说的：“尽管我们看不见虫子，但我们还是想试试驱虫药的效果。”听完这番话，患者的态度果然有所转变，愿意服用利培酮，当然还有驱虫药阿苯达唑。作为世界卫生组织（WHO）基本药物标准清单中的驱虫药，阿苯达唑安全性良好，对于没有肝硬化的患者副作用轻微。该药对于建立治疗联盟至关重要，进而保障了抗精神病药的治疗依从性。

　　

　　

　　本例个案在使用神经兴奋剂后出现了寄生虫妄想。与既往其他病例类似，本例患者的寄生虫妄想在利培酮短期治疗后迅速消失。鉴于甲基苯丙胺的使用日渐猖獗，医生应充分了解，其中一些使用者可能出现类似的临床表现，而既往有兴奋剂暴露史者尤为易感。这一临床状况的治疗往往并不困难，但让患者配合治疗则需要一些技巧。