1 资料与方法?
本文包括189例烧伤整形手术和外科清创小手术患者，男性126例，女性63例，年龄15～65岁，平均36.6岁；．术前心肺功能无异常，ASAⅠ～Ⅱ级。对全部患者均进行术前探视，详细了解每一例患者的性格及心理状态，并予以记录。术前药常规在麻醉前30min肌注阿托品0.01mg/kg。小手术均给予单纯氯胺酮麻醉，其中肉芽创面植皮手术121例，外科清创手术15例，先经静脉滴注单剂量氯胺酮1～2mg/kg，需要时静脉追注半量，但不复合其它静脉麻醉药。其余53例均为上肢整形手术，一般都在臂丛神经阻滞麻醉下进行，及至大腿取皮时，给静脉单剂量氯胺酮1～2mg/kg，也不复合其它静脉麻醉药。手术麻醉全程监测呼吸、血压、脉搏及脉搏氧饱和度。仔细观察氯胺酮麻醉后患者在苏醒期的表情、情绪、行为、语言及肢体活动等情况。
2 结果?
2.1 术前随访资料
初步分析通过对189例患者的术前访视、观察、询问和调查结果，分析患者平时的性格心理状态及个人经历等因素，看到了一定的规律性，据此对患者接受氯胺酮麻醉苏醒期的精神反应做了初步分类和估计，一般规律是：平时性格开朗、为人处事随和、生活经历平顺、意志坚强的患者，氯胺酮麻醉苏醒期的反应多数属“平稳型”或“兴奋型”；平时性格孤僻、为人处事激进、生活经历坎坷、意志薄弱、对手术存在强烈焦虑恐惧心理的患者，氯胺酮麻醉苏醒期的反应多属于“躁动型”。
2.2 术前性格分型与实际观察结果
2.2.1 术前估计“平稳型”的患者有80例（男性53例，女性27例），占189例的42.33%。氯胺酮麻醉苏醒期患者多数较平稳，安静，熟睡状态，但呼之能应，能与人合作。
2.2.2 术前估计“兴奋型”的患者有59例（男性34例、女性25例），占189例的31.22%，氯胺酮麻醉苏醒期患者多数呈兴奋、欣快、话多、舒适、犹如美梦一般的状态，问话应答自如，无肢体乱动现象，能与人合作。
2.2.3 术前估计“躁动型”患者有50例（男性39例、女性11例），占总数的26.45%，氯胺酮麻醉苏醒期多数处于谵妄、狂躁、肢体乱动或僵直状态，表情痛苦、愤怒或恐惧状、不能与人合作。见附表。
2.2.4 躁动型组的氯胺酮用药量显著高于平稳型组和兴奋型组（P<0.05）。
3 讨论
3.1 氯胺酮具镇痛、催眠和影响意识作用，对循环呼吸无明显抑制，临床已广泛采用。尽管氯胺酮苏醒期容易出现明显的致幻等副作用，但在临床应用方面仍然保持着相当独特的地位[2]。氯胺酮麻醉主要的不良反应是苏醒期肌张力首先恢复，约5%～45%患者伴有精神激动和梦幻征象，如谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱和肢体乱动等，主观上有飘然感或肢体离断感，严重者可出现抽搐或惊厥[3]。本文通过术前分析评估患者平时的性格心理状态，结合氯胺酮麻醉后的不同表现，发现氯胺酮麻醉苏醒期的反应大致可分为三种类型，即：平稳型、兴奋型和躁动型，并初步得出结论：患者平时的性格心理状态与氯胺酮麻醉苏醒期的表现似有一定的关联，且有一定的规律性。了解这种规律，将有助于临床合理应用氯胺酮起到指导作用，提高麻醉安全性。至于性格心理因素与氯胺酮麻醉苏醒期反应的确切关系，尚有待于进一步深入研究。
3.2 氯胺酮苏醒期的谵妄状态，与其它全身麻醉药所产生的谵妄状态不尽相同，即说话似已清楚，但实系梦语，其原因是与氯胺酮改善特定部位脑血流，促进该部位脑代谢和脑血流产生兴奋效应有关[3]，构成大脑刺激作用可能是氯胺酮苏醒期精神和运动副作用的药理基础。患者的性格心理因素在平时处于潜意识状态，而在氯胺酮苏醒期则就充分释放，从而导致患者在苏醒期的表现各有不同。
3.3 最新有关氯胺酮的研究表明，其药理作用系复合性的，既能与NMDA（N-甲基右旋天冬氨酸）、非NMDA谷氨酸受体，N、M胆碱能受体，单胺能受体及阿片受体起作用，还与电压依赖性离子通道发生作用，共同复合的结果构成了氯胺酮的药理特性和临床特性。氯胺酮是NMDA受体的非竞争性阻滞剂，可阻滞谷氨酸产生长时电位，且可导致精神副作用和毒性反应[4]。另一种说法是，氯胺酮使用后的精神副作用，与NMDA受体有关，临床上出现精神与镇痛作用短暂分离，可能的解释是NMDA受体短暂抑制后长时间的中枢疼痛通路去敏化[5]。1989年Olney等[6]指出，氯胺酮等相关药物可导致边缘系统一些神经原发生空泡样病理变性，而这种变性与精神副作用有相关性。此后，对氯胺酮精神副作用机制的研究还发现，地西泮、异丙酚、异氟醚、巴比妥类等药物可降低氯胺酮精神副作用的发生率，从而为临床合理使用氯胺酮提供了科学根据[5]。
3.4 患者的心理性格因素对氯胺酮苏醒期的表现有确切影响，由此可导出各种各样的临床表现。为避免患者在氯胺酮苏醒期的躁动不安，建议在氯胺酮麻醉中适当复合使用其它镇静药物，如安定、杜氟合剂等，这样既可减轻氯胺酮苏醒期的精神症状副作用，更可减少氯胺酮用量，从而可提高麻醉手术安全性。但是，在氯胺酮复合用药麻醉中需要备妥气管插管等抢救设备，以防不测。
参考文献：?
1、王惠军，薛玉良. 氯胺酮对中枢神经系统功能的影响. 国外医学麻醉学与复苏分册 2003，24：234.
2、黄冰，张运龙，陈庆廉. 氯胺酮的研究进展. 国外医学麻醉学与复苏分册 2000，21：306.
3、刘俊杰，赵俊，主编. 现代麻醉学.第二版. 北京：人民卫生出版社 2000，287～288.
4、Sharp FR, Tomitaka M, Bernaudin M, et al. Psychosis： pathological activation of limbic thalamocortical circuits by psychomimetics and schizophrenia. Trends Neurosci 2001,24：330～334.
5、许华,徐美英,邓小明. 氯胺酮镇痛的研究进展. 国外医学麻醉与复苏分册 2000,21：132.
6、Nakao S, Arai T, Mori K, et al. High-dose ketamine does not induced Fos protein expression in rat hippocampus. Neurosci Lett 1993, 151(1)：33～36.