一、作用原理及优缺点

　　氯胺酮作用于大脑的联络径路和丘脑--新皮层系统，因此，它不是通过全身知觉及反射的抑制产生麻醉作用，而是凭其强有力的镇痛作用，以及使病人进入“类倔强状态”(Cataleptoid)，与周围环境失去联系。这种作用原理与传统的全身麻醉迥然不同。它是选择性地对中枢神经系统的某些部位抑制，同时使另一些部位兴奋而产生麻醉现象，故称之为“分离麻醉”，亦即使中枢神经系统，各不同部位的功能分离开来的意思。

　　氯胺酮分离麻醉的优点可归纳为：①无须进入深度麻醉，便能达到镇痛作用，故一些保护性反射仍然存在，如仍能保持上呼吸道的反射，很大程度上可以防止误吸胃内容物，故麻醉中管理方便，安全性相对提高；②无硫贲妥钠静脉麻醉的疼痛敏感期，也无吸入麻醉的兴奋期，而是直接发挥镇痛作用；③给药方便，发挥作用迅速，清醒亦较快。一般静脉注入后30s~40s，或肌注后3min~4min，即可进入手术期。特别适宜于设备简单的医院和急症病例；④氯胺酮是通过对α受体和对迷走神经的作用，使心血管系统于麻醉时有较明显的兴奋表现，对休克的病人尤为适宜。

　　氯胺酮麻醉虽有以上优点，但至今尚未广泛用于剖宫产术，一方面是，由于它仍具有某些缺点：如腹肌松弛不良、血压升高及一过性精神或神经症状等；另一方面，因其尚未经受更多的临床考察也有直接关系。李桂雯曾在坦桑尼亚对200例剖宫产术单独采用氯胺酮麻醉（简称A组），取得了一些经验。在此基础上，笔者又对39例剖宫产采用了氯胺酮麻醉（简称B组）。B组手术指征分别为骨盆狭窄（13例），臀位（7例），胎儿窘迫（5例），过期妊娠（4例），头位异常及产时流血（各3例），先期破膜，巨大儿、嵌顿性横位及子痫（各1例）。除1例古典式手术外，均为子宫下段式剖宫产术。

　　二、用药方法

　　于术前30min肌注阿托品1mg，或于手术台上，在麻醉之前静脉推注阿托品0.5mg，以抑制腺体分泌。对精神过于紧张者，术前肌注杜冷丁50mg。为了减少用药量，降低药物对胎儿的作用时间，应于手术野准备完毕，即将开始手术时再给药。氯胺酮首次剂量为每公斤体重2mg。Ланцев的资料中，系用40%葡萄糖20ml稀释后，于20s~30s内静脉推注完，但此法一次注入量较大，副作用较明显。笔者均采用肌肉及静脉分别给药法，即先肌注首次量的一半（约为50mg），2min~3min后，再由输液管中注入剩余之一半。以后每15min~20min按每公斤体重1mg通过输液管追加（一般每次50mg）。B组用药总量平均为188.46mg（100mg~300mg），仅为Ланцев资料中用药总量（500mg~600mg）的1/5~1/2。这与采用肌肉注射使麻醉时间延长有关，并因此降低了副作用。

　　三、临床应用评价

　　（一）麻醉效果

　　A、B两组均能在麻醉效果满意的情况下完成手术。在记录较完整的B组中，仅4例记有“腹肌较紧”。因剖宫产术操作较简单，尤其当取儿之后，腹压骤减，腹壁自然变得较松弛，所以术野易于暴露。偶有轻微的一过性躁动，并非因为麻醉不全，而是药物副作用的表现。在所有病例中，未发生因麻醉效果欠佳而影响操作的例子。

　　（二）新生儿状况

　　氯胺酮能很快通过胎盘屏障，故有时新生儿呈青紫、乏力及嗜睡等。但持续时间短暂，多不影响Apgar评分。B组评为10分~8分者28例（占71.79%），7分~5分者8例（20.51%），低于5分者3例。此3例分别为嵌顿性横位，妊娠8个月中央性前置胎盘大出血，及先期破膜羊水流尽。这不仅说明新生儿窒息与麻醉无关，而且，若用其他麻醉尚会拖延手术开始时间，救活新生儿的机会将大为减少。5min~10min后，所有的窒息儿均评为10分，无一例死亡。在Ланцев所行47例的资料中，评为10分~7分者36例（占76.7%），6分者5例（10.6%），低于5分者6例，所有窒息儿亦均救活。为了证实氯胺酮对母儿血液酸碱状况有无影响，Ланцев曾对12名病例进行了研究,结果说明，氯胺酮麻醉对母儿血液酸碱状况，无实质性影响。这也证明对呼吸功能无明显抑制作用。

　　（三）血压变化

　　于第一次注用氯胺酮之后，平均经过10.9min血压升至最高。其中，A组收缩压增加20mmHg以上者占70%。B组中，收缩压平均升高23.24mmHg（10mmHg~35mmHg），占原收缩压的18.21%；舒张压平均升高15.40mmHg（5mmHg~30mmHg），为原舒张压的17.83%。收缩压升高稍明显。据Ланцев统计，收缩压平均升高18%，舒张压为21%。血压升高的程度与原来血压的高低无关。一次用药血压升高持续10min~15min，但因术中连续用药，故下降不明显。再次追加麻醉药时，并无特别再升高现象。在血压升高的同时，患者的心率加快。

　　（四）对子宫收缩的影响

　　氯胺酮麻醉时，有人用双管宫内记录仪进行研究，分析得到的资料表明，氯胺酮对于正常的宫缩无明显影响，但可使异常宫缩变得规律，周期延长。这还表现在于术中子宫对宫缩剂的反应正常，术后子宫收缩良好，特别是术中出血量不多。B组平均出血量为173.73ml（100ml~350ml），比硬膜外麻醉时，出血量略少。

　　（五）其他不良反应

　　A组发生肢体抽动或肌肉震颤者8例，躁动及瞻妄者各2例，共12例（占6%）。B组中躁动者2例，颈部一过性皮疹、肢体抽动及憋气、术后呕吐各1例，共5例（占12.82%）。以上各种现象均较轻微，多可短时自行消失。个别病例躁动严重者，静注杜冷丁50mg即可安静。

　　综上所述，笔者等初步的结论为，氯胺酮麻醉可用于子宫下段式或古典式剖宫产术，特别对于前置胎盘、胎盘早期剥离及子宫先兆破裂、脐带脱垂等急症手术尤为适合。对心血管疾患及高血压患者（如妊娠高血压综合征）应列为禁忌。