近年来随着我国饮酒人群的增加，酒中毒性精神病的患病率也呈上升趋势[1，2]。酒依赖已成为精神科常见病，随着酒依赖发病率的不断增高，震颤性谵妄（delirium tremens,DT）的发生也随之增加。据对我国七省市的调查结果显示，DT的发生率为8.3％[3]，常见于精神科急诊。由于DT发病急、死亡率较高，故国内外对DT的治疗也在不断地进行研究和探索。

1 震颤性谵妄的临床特征
    震颤性谵妄又称撤酒性谵妄或戒酒性谵妄,为一种急性脑综合征，多发生于酒依赖患者突然断酒或突然减量。若停酒时伴有感染、外伤或其他应激时更易发生，其临床表现很早就被描述，但其发病率、死亡率近年无明显变化[4]，据Ferguson报道，若不伴有其他影响因素，震颤性谵妄的发生率为9％，伴有一种促发因素则发生率为25％，伴有两种促发因素发生率为54％[5]。一般情况下震颤性谵妄在断酒或减量后24 h至72 h时发生，多数病人震颤在先，随后出现谵妄，少数病人同时发生，一般持续3－6 d，若治疗及时没有并发症病人可以完全恢复，若病人机体状况较差或合并严重并发症则病死率会明显增加，最高可达15％。
    病人一旦发生震颤性谵妄，首先出现意识障碍和不同程度的定向力障碍，具有昼轻夜重的特点，四肢粗大震颤。另外可出现植物神经系统功能紊乱症状，如发热、多汗、瞳孔散大、心动过速等。认知障碍可见大量生动逼真的幻觉,多为幻视或幻听，如命令性幻听,耳边听见有人让其砸东西、打人等。幻视多看到生动的小动物，如蚂蚁、青蛙、小虫子、蛇、老鼠等在床上、地上爬，或看到墙上、房顶有马、鹿、汽车等在跑。受幻觉的影响，病人常常表现行为紊乱，有的钻到床底下捉“看”到的小动物，有的把衣服脱掉使劲抖动以祛除“粘在衣服上的小虫子”，若看到恐怖的东西，常东躲西藏，甚至跳墙、跳楼造成骨折或死亡，或突然冲动伤人、毁物；另外还可出现被害妄想、关系妄想，但发生率相对较低。

2 震颤性谵妄的药物治疗
2.1 苯二氮类药（benzodiazepines）
    苯二氮类药为目前治疗急性酒戒断综合征最常用的一类药，该类药不仅仅用于治疗失眠，而且具有抗焦虑、抗静坐不能或减轻震颤等，能有效地治疗DT。地西泮（diazepam）为临床治疗DT的首选药，主要因为该药安全范围较大、吸收快、作用时间长，半衰期为17 h，代谢产物半衰期为23 h。病人在中度戒断症状时可以每6 h口服给予地西泮10 mg或利眠宁25 mg， 直到症状缓解。对于重度的病人可给予“负荷剂量法”（loading dose method）治疗，具体实施方法为：每1－2 h给予地西泮20 mg或利眠宁100 mg直到病情改善或出现轻度的镇静。使用如此大剂量的苯二氮类药会不会出现危险，其疗效如何? 据Wasilewski等[6]对DT使用苯二氮类药“负荷剂量法”与传统治疗给药方法进行的比较研究结果显示，“负荷剂量法”具有较高的疗效，可以明显缩短精神病期（治疗组较对照组疗程缩短5倍），且治疗期间和治疗后未发现并发症，因此认为此法安全可靠。Wasilewski等于1996年对苯二氮类药“负荷剂量法”再次进行对照研究，实验组地西泮使用日剂量为40－210 mg，研究结果与上次相同。Kunkel等[7] 也认为使用高剂量苯二氮类药治疗酒戒断性谵妄有明显的优势。但Linnoila[8]研究认为，短效苯二氮类药应取代长效的苯二氮类药，因为，短效苯二氮类药在体内停留时间短，对肝脏的毒副作用小。劳拉西泮（lorazepam）和奥沙西泮（oxazepam）的半衰期分别为8 h和10 h，一般可每6 h口服劳拉西泮1－3 mg或奥沙西泮15－60 mg，以后可每天减前一天剂量的15％－25％。
虽然苯二氮类药治疗DT具有安全、控制症状充分、病人耐受性好等优点，但也应注意其副作用，如记忆损害、嗜睡、运动障碍和依赖性问题。
2.2氯美噻唑(chlormethiazole)
    氯美噻唑为噻唑类似物，其化学结构与硫胺类似，该药毒性小、吸收分布快，既可以口服也可以静脉注射，剂型有片剂、胶囊和0.8％的水溶剂，排除时间为2.6－4.7 h。因其具有镇静、催眠、抗焦虑作用，所以可用于治疗震颤性谵妄[9]。轻度和中度谵妄的病人可每3－6 h口服给药350－750 mg。重度谵妄可给予静脉快速输入0.8％氯美噻唑溶液，大约15 min后病人多可 安静入睡，以后可根据个体情况调整剂量。此疗法口服日剂量可达3000 mg。
    氯美噻唑与酒有交叉耐受，因而可以缓解急性戒断症状， 目前在英国使用较为广泛[10,11]。不足之处是仍有被滥用的可能，超剂量时会出现血压下降和呼吸抑制,曾有高胆红素血症和过量致死的报道[9]。Morgan认为对熟悉此药特性的医生来说， 正确使用该药还是很安全可靠的[12]。
2.3丙泊酚（propofol）
    丙泊酚于1993年由美国食品和药物管理局批准在重症监护室（ICU）接受呼吸机治疗的病人使用。该药最初用于全麻，使用此药治疗DT主要取其短期镇静、起效快、消除半衰期短(仅30－60 min)，目的是减少病人的焦虑和不安，尽早控制病人兴奋症状。丙泊酚属脂质稀释剂，由静脉注入可迅速分布到心、 肝等组织，98％与血浆蛋白结合，2 min后血药浓度达峰值。由于它脂溶性很高，血浆浓度较低，易通过血脑屏障。该药清除快，总清除率345 ml·min－1[13]。使用方法是开始静脉注射1－2 mɡ·kɡ－1，病人安静入睡后改为静脉滴注2－6 mg·kg－1·h－1维持，由于其呼吸抑制作用，静脉注射时应注意速度不宜过快，剂量不能超过3 mg·kg－1。Coomes等[14]报告了使用丙泊酚成功治疗一例用苯二氮类药治疗效果不佳的DT病人。另外Fassoulaki等[15]报告， 在外科麻醉中使用丙泊酚时慢性嗜酒者较社交性饮酒者的麻醉诱导期短。此药不良反应主要有运动功能障碍和偶发精神症状[16,17]。
2.4 可乐定和洛非西定(clonidine and lofexidine)
     病人在急性戒断期均有不同程度的植物神经功能紊乱表现，因此在治疗急性酒戒断时有人给予α2肾上腺素能受体激动剂和β肾上腺素能受体拮抗剂治疗,可以降低交感神经的兴奋性。α2肾上腺素能受体激动剂—可乐定和洛非西定可以缓解酒戒断综合征中的几个主要症状，特别是高血压、震颤和心动过速，但对于防止癫痫发作，改善谵妄性状态和幻觉方面均不如苯二氮类效果好。Stieger等[18]报道了高剂量静脉注射可乐定治疗DT时引起急性假性肠梗阻两例，因此在使用高剂量可乐定治疗DT时要警惕潜在并发症的发生。
2.5 β受体阻断剂
      β受体阻断剂可以有助于改善心动过速、高血压和出汗，但对癫痫和谵妄无效。阿替洛尔(atenolol)为选择性β受体阻断剂，与奥沙西泮(oxazepam)合用可以恢复戒断期的心率、体温和血压，改善情绪，提高认知功能，二药合用较单独使用舒宁起效快、疗效好。心得安虽适宜治疗酒戒断性震颤和心动过速，但对谵妄和幻觉的疗效尚存争议。
2.6 卡马西平(carbamazepine)
    该药一般作为抗癫痫、抗躁狂使用，取其具有抗惊厥、抑制激动作用而用于治疗DT。该药镇静作用较苯二氮类药弱，但没有滥用的潜能，因其与酒无交叉耐受作用，故可以早期给药治疗，以减少戒断期伴发的惊厥发作。Kraus等[19]做了卡马西平与去甲羟基安定的对照研究，结果显示，两药在治疗轻度酒戒断综合征的安全性和有效性方面无明显差异。
2.7氟马西尼(flumazenil)
    该药属苯二氮类拮抗剂，动物实验显示它可以缓解家兔酒戒断后的躁动不安和老鼠的癫痫发作。人体试验显示可以缓解震颤、出汗、恶心、情绪低落、焦虑和坐立不安。值得注意的是，凡已使用其它苯二氮类药物治疗的病再使用此药无效。
2.8钙离子通道拮抗剂
    该类药主要包括：尼莫地平（nimodipine），维拉帕米（verapamil），尼群地平（nitredipine），卡罗维林（caroverine）等。此类药通常用于治疗心血管疾病，但对酒戒断综合征也有一定的辅助作用。卡罗维林属B类钙离子通道拮抗剂，而且具有抗谷氨酸作用。谷氨酸存在于身体的各个部位，并通过几种不同谷氨酸特异受体发挥作用，其中NMDA(N－methyl－d－aspartate )受体的激活可开通离子通道。在脑细胞受损时会大量地释放谷氨酸，谷氨酸对于受损的脑细胞具有很强的毒性作用。Geretsegger等[20] 对19名酒戒断综合征病人做了开放性研究， 每12 h静脉注射卡罗维林400 mg，结果显示，该药可以竞争aMPA(α－氨基,3－羟基,5－甲基,4－异恶酮－丙酸)受体，较高浓度时非竞争性地拮抗NMDA受体，因此可以保护脑功能。研究还显示，此药无抗癫痫作用，其镇静、安眠、抗焦虑作用与苯二氮类药类似。该药可使心率恢复正常，病人对此药有很好的耐受性，无过度镇静的副作用。
2.9抗精神病药的应用
     DT病人使用抗精神病药，主要是针对兴奋、幻觉、妄想等症状，对症辅助治疗，在使用苯二氮类药物同时，一般选用作用快、镇静作用强、副作用小的药物，如氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等。临床上多用氟哌啶醇肌肉注射控制病人的兴奋、躁动，防止伤人或自伤。使用奋乃静或氯丙嗪治疗慢性酒中毒伴发震颤性谵妄，在控制兴奋、幻觉、妄想方面，同样能够取得较好的疗效。另外新型抗精神病药利培酮，不仅可有效地控制精神症状而且副作用小，故也可作为治疗DT中兴奋、幻觉、妄想的可选药物之一。使用各类抗精神病药应选择致惊厥阈值较低者，氯氮平应视为禁忌。

3 震颤性谵妄的支持治疗
DT一旦发生就应采取积极的防护、治疗措施，防止病情进一步加重、恶化。由于DT病人多伴有长期进食不好，躯体营养状况极差，或合并感染、外伤等，这些因素与谵妄的发展互为因果，因此除上述抗震颤性谵妄药物治疗外，还应注意:（1）静脉输液补充水及电解质，防止发生电解质紊乱和酸中毒； （2）预防感染等其它并发症的发生； （3）加强护理，必要时可采取保护性措施，防止病人发生冲动伤人或自伤行为；（4）大量补充B族维生素，特别是维生素B1同时给予促大脑代谢治疗，防止威尼克氏脑病及科萨科夫综合征的发生。
尽管目前治疗DT的药物及方法很多，而且各有其优势，但在具体使用时还应根据不同的临床特点及个体耐受状况选择药物。总之，对于DT的治疗应尽早用药并给予充分的替代剂量，苯二氮类药中地西泮可作为首选，如疗效不佳可选用非苯二氮类药物及抗精神病药物治疗。但在抗DT药物治疗的同时不能忽略其它方面的治疗及措施的应用。只有治疗及时、恰当和良好的护理，才能提高疗效，防止并发症的发生，降低死亡率。

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修回日期：2000－09－15

中国药物依赖性杂志

2000年 第9卷 第4期

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