患者，女性，72 岁。因「确诊恶性淋巴瘤 20 月余，头痛 2 周余」入院。有「高血压病」、「胃溃疡」多年。入院后头颅 CT 颅脑平扫未见明显异常。因反复左侧头痛，考虑淋巴瘤侵犯。

　　

　　2017-1-10 请疼痛科会诊后建议：加巴喷丁胶囊 0.3 bid 口服，必要时加量；甲钴胺片 0.5 mg tid 口服；疼痛时用吗啡止痛。

　　

　　2017-1-11 患者头痛剧烈，医嘱予「盐酸吗啡注射液 10 mg 肌注 立即」。

　　

　　护士在核对处方时向医生提出：「说明书上没有吗啡肌内注射用法，这个医嘱不能执行。」

　　

　　

　　笔者在查阅文献及咨询疼痛治疗领域的专家后，总结三点如下：

　　

　　

　　药品说明书上关于盐酸吗啡注射液的给药途径为皮下注射、静脉注射及手术后镇痛注入硬膜外间隙，并没有提到「肌内注射」。因此，如果肌内注射，则属于超说明书用药。说明书上关于盐酸吗啡注射液的用法和用量：

　　

　　皮下注射，成人常用量：一次 5-15 mg，一日10-40 mg；极量：一次 20 mg，一日 60 mg。

　　

　　静脉注射，成人镇痛时常用量 5-10 mg：用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。

　　

　　手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5mg，胸脊部位应减为 2-3 mg。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次 0.1-0.3 mg。原则上不再重复给药。

　　

　　

　　癌痛治疗有五项基本原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节。

　　

　　对于癌痛患者应以无创给药为首选给药途径，即首选口服给药。《癌症疼痛诊疗规范》（2011 年版）中对于初次使用阿片类药物止痛患者的剂量滴定原则，建议使用吗啡即释片进行剂量滴定。

　　

　　案例中的患者目前尚能经口服途径给药，建议口服给药滴定，而非通过注射途径。

　　

　　

　　要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时，适合肌内注射。肌内注射相比皮下注射，很重要的一点就是对注射部位的精确定位。欧洲姑息治疗协会关于吗啡注射途径的建议原文是：「一般来说，没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。

　　

　　吗啡的「药代动力学」：肌内注射及皮下注射后 10～30 分钟达到血浆峰浓度并持续释放至血浆内，45～90 分钟产生最大镇痛效应，持续作用近 4 小时。吗啡皮下注射局部刺激小，吸收更稳定，同时起效快，操作相对简单，皮下注射完全能达到肌注同样的要求，因此，不建议肌内注射。

　　

　　综上所述，盐酸吗啡注射液应按说明书推荐的皮下注射方式，而不是肌内注射。而该案例医嘱不符合麻醉药品管理规定，护士有权利拒绝执行该医嘱。

　　

　　

　　超药品说明书用药是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，其中包括给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。

　　

　　超说明书用药没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，临床医护人员要承担相应法律责任。

　　

　　吗啡「肌内注射」不在吗啡的使用说明书当中，这也意味着，一旦出现医疗纠纷，将失去法律的保护。每位医护人员都应该有自我保护意识，认真把好合理用药关。