酒精中毒性脑病包括急性酒精中毒脑病综合征和慢性酒精中毒性脑病。急性酒精中毒性脑病综合征是酒精摄入体内后，酒精及其代谢物（乙醇、乙酸）透过血脑屏障后对大脑内不同脑区的神经细胞的直接代谢性毒性作用，引起神经细胞及其胞膜、胞内各种受体、蛋白、神经递质的急性改变，导致神经功能的一系列变化，产生急性认知功能异常、共济障碍或运动障碍等表现。

　　

　　CAE是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。近年来，国外文献中多使用“ARBD”或“ARBI”来统称各种慢性酒精中毒性脑病综合征，ARBD是酒精使用障碍患者的常见临床结局之一，可表现为各种神经、精神异常综合征。本指南着重针对慢性ARBD的诊疗手段进行评价和推荐。

　　

　　结合病理表现与临床表现，慢性ARBD主要分为以下10种综合征：酒精相关性认知障碍（alcohol?related cognitive impairment，ARCI）、酒精相关性痴呆（alcohol?related dementia，ARD）、韦尼克脑病（Wernicke′s encephalopathy，WE）、柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome，KS）、酒精性小脑变性（alcoholic cerebellar degeneration，ACD）、Marchiafava?Bignami病（MBD）、脑桥中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM）、酒精性癫痫、酒精性震颤?谵妄（delirium tremens，DT）和酒精性精神行为障碍等。

　　

　　慢性ARBD的流行病学研究较少，主要由于临床综合征分型较多、诊断难度较大而导致，我国国内目前并没有相关统计数据。根据国外研究的报告，ARBD的最常见类型是ARCI和ACD：酒精使用障碍患者中有80%病例存在认知功能损害；酗酒者中10.9%~41.9%存在小脑变性。老年酗酒者中9%~25.6%发展为ARD；ARD分别占早发型痴呆和晚发型痴呆人群的10%和1.24%。既往对WE的神经病理学研究则发现，WE占酒精性脑病的0.1%~2.8%，但超过80%的WE可能在生前被漏诊；酗酒患者中10%~12.5%能被临床诊断为WE，约80%的WE最终发展为KS。

　　

　　根据患者的起病急缓、病程长短等情况，慢性ARBD的临床表现可能出现以下不同综合征的独立表现，部分病例还会存在两个或以上综合征的相互叠加。

　　

　　1 ARCI　　ARCI临床表现主要为轻度执行功能障碍、视空间功能障碍、运动控制（平衡、步态）障碍，无明显记忆障碍，早期表现非常隐匿，难以被患者及家属觉察。由于上述表现也缺乏特征性，往往需要借助医学评估量表进行综合评价才能被发现。经过戒酒，部分患者认知功能可逆转或部分缓解。ARCI严重程度较轻，表现隐匿。若持续进展，ARCI可向ARD或其他ARBD类型发展。

　　

　　2 ARD　　ARD是由慢性酒精中毒性损害产生的明显认知功能障碍，主要由ARCI发展而成，可转化为WE或KS，或叠加韦尼克?柯萨可夫综合征（WKS）。症状较ARCI严重，主要表现为更明显的视空间功能障碍、记忆力下降和执行功能下降；尤其工作记忆、运动速度的功能下降更为明显，早期语言障碍，如对抗性命名，类别流畅性，一般知识（语义任务）和言语记忆很少受到影响，但晚期言语功能也严重受损。

　　

　　3 WE　　典型的WE患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌。80%以上患者合并精神症状，轻者可表现为反应迟缓、注意力不集中、淡漠等，严重则表现为意识模糊、易激惹，并伴随妄想、幻觉或异常行为，甚至发生昏迷。个别患者还可出现头痛、恍惚、视物模糊、言语含糊、构音不连贯、听力下降等症状，或出现低血压、心动过速等表现。但也有患者表现隐匿，需要临床医师仔细检查。

　　

　　4 KS　　又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现，但为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的，或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过，并对其坚信不疑。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈。由于KS常常从WE进展转化而形成，故也常用WKS来统称这组临床综合征。

　　

　　5 ACD　　该综合征较为常见，主要表现为共济失调，患者行走不稳、易跌倒，严重时肢体难以完成协调性动作，伴小脑性震颤，也可出现眼震、言语含糊或不流利等。ACD可作为ARBD首发表现或合并其他综合征出现，合并认知障碍最为多见。

　　

　　6 MBD　　MBD是一种以胼胝体变性为病理特征的临床综合征，最常见的临床表现为意识改变、记忆障碍和认知功能损害，可出现意识模糊、谵妄、定向力障碍甚至昏迷，也可出现步态障碍、构音障碍、缄默、癫痫、二便失禁等症状。在体征上往往还能发现患者存在脑区连接/分离综合征、锥体束征、原始反射、强直、凝视障碍等体征。12.0%~37.1%患者预后不良，最终发展为重度残疾甚至死亡。

　　

　　7 CPM　　临床表现为四肢瘫痪合并构音障碍、吞咽障碍，严重时还出现眼球活动障碍、瞳孔异常，甚至形成“闭锁综合征”。部分患者也可出现共济障碍、昏迷等症状。

　　

　　8 DT　　DT多发生在慢性大量酒精摄入患者突然中断饮酒后数小时至数天内，是急性戒断综合征的表现之一，也可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤。谵妄于数日内出现，患者表现为注意力和警觉度下降，记忆力、视空间功能障碍，定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。可伴有被害妄想，甚至有自杀、自伤或攻击、冲动表现。此症状一般持续数日，患者对病中经历通常不能完全回忆。没有并发症的患者经及时处理病死率较低，但一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），病死率则明显升高。

　　

　　9 酒精性癫痫　　酒精性癫痫可发生在慢性大量酒精摄入患者的急性戒断期，也可发生在非戒断期。急性酒精戒断相关的癫痫一般发生在慢性酒精依赖患者中断饮酒6~48h后，可表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直?阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。而与戒断反应无关的酒精性癫痫，可能是其他ARBD脑内病变所诱发，也可能伴发其他颅内疾病所引起。

　　

　　10 酒精性精神和行为障碍　　包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。酒精使用障碍患者合并抑郁非常多见，此外还可出现焦虑等多种情绪反应，可能加重认知功能损害，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍等。

　　

　　此外，慢性酒精中毒还可导致多个脏器的损害，因此慢性ARBD患者常合并其他脏器的疾病，包括肝脏损害、肾脏疾病、心血管损害、皮肤血管扩张、慢性胃炎和胃溃疡、胰腺炎和低血糖等，并且罹患喉、食管、胃、胰腺和上消化道恶性肿瘤的风险也明显增加。另外，由于慢性ARBD患者饮食异常，他们可能同时患有营养缺乏症、周围神经损害和血液系统疾病。

　　

　　l、头颅CT扫描：WE在CT上可见中脑导水管区的低密度改变，但是由于CT分辨率较低，灵敏度和准确率均不理想。CT上亦可发现双侧侧脑室旁邻近丘脑的区域低密度改变，也可见到乳头体密度改变，但是敏感性和特异性较低。胼胝体变性CT可表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化。

　　2、头颅MRI检查：目前来说，MRI是诊断ARBD较为理想的影像学检查方法。MRI可发现患者脑容量减少、脑萎缩及白质改变。广泛皮质性脑萎缩在MRI上表现为与年龄不符的广泛的皮质萎缩，皮质变薄，脑沟、脑回增宽，部分伴有白质脱髓鞘，或与其他类型脑损害并存。小脑变性的影像学特征为小脑萎缩，以小脑蚓部萎缩为主，严重时小脑皮质、蚓部和橄榄体严重萎缩，并伴有环池、小脑上池、枕大池等脑池扩大。脑白质脱髓鞘MRI即可表现为皮质下白质及侧脑室周围多发的点状或斑片状长Tl长T2信号影。MRI对诊断WE灵敏度约为50%，特异度约为90%。MRI平扫可发现WE患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三、四脑室周围、导水管周围及乳头体、四叠体、丘脑有对称性长T1、长T2信号，而且乳头体萎缩，被认为是WE的特征性神经影像学异常。乳头体容积明显缩小是硫胺缺乏的特殊标志。CPM在MRI上表现为桥脑基底部双侧对称性的长Tl长T2异常信号，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化。胼胝体变性MRI表现为主要累及胼胝体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，横断位显示病变双侧对称，于T1WI上为等或稍低信号，T2WI上为高信号，边界较模糊，矢状位T2WI可以显示胼胝体上、下缘未受累，从而形成分层状改变即“夹心饼干征”。急性期胼胝体以明显肿胀为主，亚急性期胼胝体可正常或轻度肿胀、萎缩，慢性期胼胝体萎缩。胼胝体囊变、空洞、分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的特征性表现。磁共振液体衰减反转恢复（FLAIR）序列能够清楚显示侧脑室旁的异常信号。由于酒精对血脑屏障的损害较为缓慢和隐匿，磁共振增强显像对慢性ARBD的诊断帮助不大，但在某些情况下有利于其他疾病的鉴别诊断。磁共振弥散加权成像（DWI）序列对ARBD的早期白质病灶可能更加敏感（DWI信号升高表现）。ARBD患者的脑部磁共振波谱成像（MRS）常显示丘脑和小脑N?乙酰天冬氨酸/肌酸比值（NAA/Cr）下降，而硫胺治疗有效后比值升高，且与临床症状改善情况一致，因此，MRS可用于治疗前后的疗效对比。随着功能MRI（fMRI）的应用，fMRI解释了酒精长期摄入后的神经环路改变，长期酒精摄入首先可累及纹状体产生酒精依赖和成瘾并逐渐改变额叶/前额叶环路，导致执行控制功能受损。近年来大样本的影像研究发现长期酒精摄入可导致脑灰质和白质的进行性萎缩，提示长期酒精摄入通过减少脑容量导致认知功能下降。此外，中国学者进一步研究了酒精性认知障碍患者其他脑区的功能影像学变化，发现右脑岛和楔前叶的动态全脑信号拓扑（global signal topography，GST）改变是提示酒精使用障碍患者出现认知功能障碍的影像特征；在脑功能连接密度（functional connectivity density，FCD）的影像分析中，发现了左内侧额回、左海马旁回、左枕下叶和左小脑的FCD显着改变与认知下降密切相关，有利于在皮质出现结构性萎缩和量表出现评分异常前检测到酒精介导的认知功能下降。

　　

　　此外，我国学者也发现PET?CT可反映出酒精性认知障碍患者存在大脑额顶叶、枕叶等部位葡萄糖代谢水平减低，提示PET?CT在明确患者认知功能的神经机制中具有一定指导意义。

　　

　　推荐意见1：MRI可检测到慢性ARBD特定临床综合征的特征性影像学改变，并一定程度反映了的病理变化特征和严重程度，可辅助诊断慢性ARBD和鉴别其他脑疾病。（1B）

　　

　　推荐意见2：fMRI或PET?CT检查可一定程度反映慢性ARBD的病理生理变化特征，可辅助分析慢性ARBD的功能改变和严重程度。（1C）

　　

　　推荐意见3：AUDIT量表用于评估慢性ARBD患者的酒精使用障碍及其严重程度具有良好的信度和效度。（1B）

　　

　　推荐意见4：OCDS用于评估慢性ARBD患者酒精渴求的程度，可用于临床评估和临床研究的随访，具有良好的信度和效度。（1B）

　　

　　推荐意见5：MoCA用于评估慢性ARBD患者的认知功能和不同认知域的改变，并可较好地检测视空间和执行能力水平，未矫正的MoCA<26分作为酒精使用障碍合并认知障碍的分界值，具有良好的信度和效度。（1B）

　　

　　1、慢性ARBD：首先患者应该有长期饮酒的病史，或有酒精使用障碍（DSM?5诊断标准）病史。酒精使用障碍的诊断标准在DSM?5中描述如下（12个月内出现以下2项或以上）：（1）经常性的大量饮酒或超过预期时间的饮酒；（2）有减少饮酒或控制饮酒的渴望或不成功的尝试；（3）大量时间用于获取酒精、饮酒或从饮酒中恢复过来；（4）渴望或强烈的欲望或冲动饮酒；（5）频繁饮酒导致未能履行工作、学校或家庭的主要角色义务；（6）尽管由于酒精的影响而导致或加剧了社会或人际关系问题仍持续饮酒；（7）因饮酒放弃或减少重要的社交、职业或娱乐活动；（8）在身体不适的情况下仍经常饮酒；（9）尽管知道过量饮酒可能已经造成持续存在或反复发生的身体或心理问题，仍继续饮酒；（10）耐受：如出现以下任何一项定义：①需要显着增加饮酒量以达到醉酒或预期效果；②继续饮用相同量的酒后，其效果显着减弱；（11）戒断：表现为以下任一情况：①酒精的特征性戒断综合征；②酒精（或一种密切相关的物质，如苯二氮类药物）被用来缓解或防止戒断症状。鉴于患者的临床表现和严重程度也可能与酒的种类、始饮时间、饮酒量与频度、饮酒时是否佐以食物以及神经系统的机能状况等因素密切相关，因此临床医师应在前述诊断标准的基础上，结合临床表现和影像学特征进行综合判断。

　　

　　2、根据临床综合征的不同，各类型ARBD诊断标准如下：（1）ARD：Oslin等在1998年提出了ARD的诊断标准可作临床诊断参考。ARD首先需要符合诊断痴呆的标准：记忆严重受损并至少1个其他认知域功能损害，并且需首先排除谵妄状态或其他成瘾物质导致的中毒或戒断综合征。然后再根据以下标准诊断为：很可能的ARD和可能的ARD（表4）。（2）WE：参考EFNS指南，WE的诊断标准为饮酒者出现以下要点的2个或以上：①膳食性缺乏（维生素B1缺乏）；②眼征（眼肌麻痹）；③共济失调；④意识状态改变或轻度记忆损害。KS尚缺乏公认的诊断标准，部分KS病例符合上述WE的诊断标准，并且具有明显的记忆障碍。（3）其他ARBD类型：也尚缺乏公认诊断标准，结合长期饮酒史、临床症状/体征和影像学特征，排除其他类似临床表现的疾病后可诊断。

　　

　　1 戒酒

　　药物治疗

　　推荐意见6：可选择纳曲酮作为戒酒治疗的一线治疗药物，但纳曲酮在我国病例人群中的有效性和安全性仍需进一步明确。（2A）

　　

　　推荐意见7：可选择纳美芬作为戒酒治疗的一线治疗药物，但纳美芬在我国病例人群中的有效性和安全性仍需进一步明确。（1B）

　　

　　推荐意见8：戒酒治疗药物双硫仑、阿坎酸虽然有戒酒疗效，但由于药物的可及性、安全性问题，我国病例人群临床应用少。（2A）

　　

　　推荐意见9：可选择苯二氮类药物作为戒酒治疗的二线治疗药物，尽可能短期使用以减少出现药物成瘾和依赖。（2A）

　　

　　推荐意见10：巴氯芬、托吡酯和三环类抗抑郁药作为戒酒治疗的二线治疗药物，需充分评估患者获益?风险比并严密随访用药安全性的情况下慎重选择使用。（2B）

　　

　　非药物治疗

　　推荐意见11：对左侧DLPFC的高频重复经颅磁刺激治疗可有效改善临床预后，减少酒精渴求和复饮，以下参数具有良好的有效性和安全性［刺激部位：左侧DLPFC区；刺激强度：110%运动阈值（MT）；刺激频率10Hz；刺激时间：5s/次（循环）；间歇时间：间隔20s/次（循环）；每疗程刺激次数：每天30次（循环），共10d］。（1A）

　　

　　推荐意见12：其他脑区的重复经颅磁刺激治疗也能减少酒精渴求和复饮，但其疗效是否优于对左侧DLPFC的高频重复经颅磁刺激治疗仍不明确。（2B）

　　

　　推荐意见13：经颅直流电刺激治疗的疗效和安全性仍需要进一步明确。（2B）

　　

　　推荐意见14：根据患者病情采取个体化的行为、心理治疗和康复治疗可提高患者临床预后，减少酒精依赖的严重程度和复饮。（2B）

　　

　　2 病因治疗

　　推荐意见15：纠正硫胺素（维生素B1）缺乏可改善慢性ARBD的临床预后，防止ARBD进展和加重，优先选择非肠道补充高剂量维生素B1。（1A）

　　

　　推荐意见16：维生素C、维生素E对ARBD有一定的保护作用。（1C）

　　

　　推荐意见17：其他抗氧化剂的有效性和安全性仍需要进一步验证。（2D）

　　

　　3 纠正营养失调

　　推荐意见18：纠正ARBD的营养失调是缓解病情、早日恢复的基础，包括给予多种维生素、必要脂肪酸、植物蛋白和植物多糖等。（1D）

　　

　　4 脑保护治疗

　　推荐意见19：依达拉奉的抗氧化治疗可减少慢性ARBD患者的酒精渴求，并改善认知执行功能、抑郁情绪和睡眠障碍；鼠神经生长因子的神经营养治疗可减少慢性ARBD患者的酒精渴求、抑郁情绪和睡眠障碍。（1A）

　　

　　推荐意见20：其他抗氧化、神经营养治疗慢性ARBD的有效性和安全性仍需要进一步验证。（2D）

　　

　　5 各型综合征的治疗

　　推荐意见21：积极非肠道补充高剂量维生素B1是KS、WE的关键病因治疗（1B）。注射甲钴胺治疗有助于提高临床预后（1D）。

　　

　　推荐意见22：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐可用于临床治疗ARD的认知功能下降（1C）；NMDA受体非竞争性拮抗剂美金刚可用于临床治疗ARD的认知功能下降（1D）。

　　

　　推荐意见23：短期使用苯二氮类药物可稳定DT的症状（2A）。

　　

　　推荐意见24：首选苯二氮类药物治疗戒断期或恢复期出现的酒精性癫痫（1C）。必要时联合丙戊酸或左乙拉西坦控制酒精性癫痫发作（2C）。

　　

　　推荐意见25：可使用SSRI、SNRI或米氮平等药物减少酒精性精神和行为障碍（1B）。对于轻度焦虑、抑郁障碍，也可以联合使用中成药如舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等（2D）。

　　

　　6 康复治疗

　　推荐意见26：积极的康复治疗可改善小脑性共济失调的临床症状，减少继发性运动障碍的发生和进展（1C）。

　　

　　7 其他治疗

　　推荐意见27：针灸治疗能减轻戒断症状，有助于癫痫发作和复饮的预防（2C）。

　　

　　推荐意见28：高压氧治疗能增加慢性ARBD患者脑组织的有氧代谢（2D）。