【摘要】目的：评价外周吗啡给药对术后疼痛影响。方法：200例腹腔镜胆囊切除术病人随机分为5组，组M(n=40)术前10分钟穿刺点处局部浸润含2mg吗啡生理盐水；组B(n= 40)局部浸润0.25%布比卡因20ml，组M+B(n=40)含2mg 吗啡0.25%布比卡因20ml，组S(n=40)局部浸润0.9% NaCl ，组S+M(n=40)穿刺点处局部浸润0.9% NaCl 20ml 和皮下注射吗啡2mg。术后根据病人需要给予曲马多止痛并VAS 法评估疼痛。记录曲马多总消耗量，术毕距第一次给药时间，副作用发生率（恶心，呕吐，嗜睡）。结果：疼痛程度，曲马多消耗量组 M,B,M＋B比组S，S＋M 较低，但无统计学意义。术毕距第一次给曲马多时间组M,B,M＋B组比组S,S＋M。明显延长(P≤0.05)。结论：外周吗啡给药能够减轻术后疼痛。

　　【关键词】止痛法 阿片样物质 吗啡受体 外周

　　术后疼痛通常采用病人自控性镇痛(PCA)来控制,静脉自控性镇痛(PCIA)不须特殊穿刺但副作用大；硬膜外自控性镇痛(PCEA)效果较好,但病人运动不便且易感染。术后疼痛较轻的手术往往不需要自控性镇痛，如浸润局部麻醉，芬太尼敷贴（多瑞吉）等方法来减缓，大量研究证实腹腔镜胆囊切除术穿刺点处局麻药浸润可减缓术后疼痛。本研究目的是评价外周吗啡和局部麻醉浸润对腹腔镜胆囊切除病人术后疼痛影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  一般情况 18岁以上ASA I~II腹腔镜胆囊切除术病人200例,无心、肺、肝、肾、神经功能障碍以及吗啡过敏史，210例有6例开腹手术4例不理解VAS评分除外，其余术前掌握VAS评分且自愿配合。病人随机均分为5组：1)组M(吗啡组,n＝40)术前10min,在穿刺点处用含2mg吗啡生理盐水20ml局部浸润(每个穿刺点5ml)。2）组B(布比卡因组,n＝40)穿刺点处用0.25% 布比卡因20ml局部浸润。3）组 M＋B(吗啡＋布比卡因,n＝40)穿刺点处含2mg吗啡的0.25%布比卡因溶液20ml局部浸润。4）组S(生理盐水,n＝40)。穿刺点处0.9% NaCl 溶液20ml局部浸润。5）组S＋M(生理盐水＋皮下吗啡,n＝40)。术前10分钟0.9%20ml NaCl溶液在穿刺点处局部浸润并皮下注射吗啡2mg。

　　1.2  方法  外科医师采用相同四点法手术，根据计算全身麻醉，术前0.5h肌注咪唑安定5mg,采用5μg/kg芬太尼，2mg/kg异丙酚，0.1mg/kg卡肌宁诱导、芬太尼、异丙酚、卡肌宁维持麻醉，呼吸f=12bpm,TV=10ml/kg,I∶E＝1∶2，HR和MBP超过基础值20%或出汗流泪开始追加芬太尼0.1mg止痛。自主呼吸TV=6ml/kg，ETcO2维持在35mmHg，认为呼吸恢复，必要时给预新斯的明和阿托品，不应用阿片拮抗剂。术后病人疼痛需镇痛时，由护士静脉注射曲马多100mg，禁用预防恶心呕吐药物。

　　1.3  监测  术后4,8,12h测量VAS(0mm无痛,100mm疼痛无法忍受)，记录曲马多消耗量，副作用发生率（恶心、呕吐、嗜睡）。

　　1.4  统计学分析  一般资料，VAS，术毕距首次给予曲马多时间，曲马多总需求量采用（x±s）表示，分析各组间差异。副作用发生率（恶心，呕吐，嗜睡）采用卡方检验，P≤0.05有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  年龄、性别、体重、ASA分级、外科手术持续时间及手术期间芬太尼用量无统计学差异。

　　2.2  VAS 组 M,B,和 M＋B比组S 和 S＋M小，但无统计学意义。苏醒后，病人描述疼痛得分，从4h 后,疼痛分数逐渐降低(图1)，同一时间VAS在组 M 和 B,M 和 M＋B,和 S 和 S＋M无统计学差异。

　　2.3  术后曲马多消耗量任何两组间无差异,任何两组间无统计学意义(图2)。

　　2.4  术毕距第一次给曲马多时间组M,B,和 M＋B较S 和 S＋M长。有统计学意义(图3)。各组之间副作用的发生率相似，无统计学意义(表1)。

　　表1 术后副作用发生率 略

　　图1 －图3 略

　　3  讨论

　　研究表明在穿刺点局部浸润含2mg吗啡或/和50mg布比卡因对于减轻腹腔镜胆囊切除术疼痛是无效的。虽疼痛程度和曲马多总消耗量组 M,B,和 M＋B少于组 S 和 S+M,但无统计学意义和临床意义。术毕距第一次给曲马多时间组M,B,和 M+B较S 和 S+M长(图3)。有统计学意义。穿刺点处局部浸润(外周)含2mg吗啡或/和50mg布比卡因并不能减轻腹腔镜胆囊切除术疼痛程度,组M外周给吗啡的效果比不上布比卡因,是因为组 M 和 B不同时间VAS有差别。术后组 M 和 M+B比较时，观测到联合给予吗啡和布比卡因后曲马多消耗没有协同或相加作用。组S+M及组 S皮下给予吗啡2mg无中枢效应。假设2mg 吗啡不引起全身效应,穿刺点处给予吗啡的效果是外周鸦片类受体作用，而不是中枢吗啡受体活动。假设吗啡局部应用作用于外周神经末稍阿片受体，抑制疼痛刺激的传入及促炎症反应肽类物质的释放。外周阿片受体的发现将需要在急性疼痛方面进行局部应用吗啡验证，尽管假设外周阿片止痛方面进行大量的动物实验,但结果是不明确的［1］，关节腔内给药的结果基本是肯定的。Eriksson-Mjoberg 等人［2］观察子宫切除术病人上臂皮下浸润吗啡与外科伤口直接吗啡浸润进行比较，在术后病人自控性镇痛吗啡消耗量及疼痛缓解方面没有差异,表明伤口注射10mg吗啡不能缓解疼痛和减少术后静脉麻醉药消耗总量，也不影响伤口内分泌及免疫应答。另一研究Tverskoy等人［3］认为把芬太尼加入局麻药中进行伤口局部浸润是芬太尼外周机制增强了术后止痛的效果。伤口处局部浸润芬太尼增加麻醉持续时间，降低了术后24小时疼痛。然而，镇痛持续时间、杜冷丁总用量、伤口处压疼阈值差异无统计学意义的。Likar等人［4］研究表明，吗啡加入局麻药中进行口腔粘膜下层浸润麻醉能够改善术后镇痛效果,术后24小时内有临床意义。Reuben等人［5］研究表明颈髓溶和术供体移植位置给予小剂量吗啡(5mg)能减轻疼痛。局部给予吗啡病人报告术后疼痛评分相对较低，24小时吗啡用量减少。这一止痛效果显然是通过局部阿片受体介导的，因为与生理盐水组相比，注射同样剂量吗啡后表现出一些明显的镇痛效果。尽管一些有关伤口局部浸润吗啡外周效果是明显的［4-5］，但并没有减轻术后疼痛的强度及曲马多消耗量。结果表明切皮前穿刺点局部浸润吗啡统计学上并不能减轻疼痛程度。与对照组相比，术后4,8,和 12h VAS平均值和术后48小时的曲马多消耗量吗啡和/或布比卡因组明显降低。然而，疼痛程度VAS评分6~13，怀疑效果临床意义，但术后组间曲马多消耗量差异而消除。曲马多是合成的阿片类物质，能够减轻肌肉痉挛，比吗啡的穿透力增加不大，对副反应无影响。由于小剂量吗啡和布比卡因无全身效应,因此各组之间副作用的发生率相似，无统计学意义。因此,外周吗啡给药能够减轻术后疼痛。

　　【参考文献】

　　［1］ 刘浩,杨焕乔,赵志奇.氯胺酮在吗啡急性耐受大鼠的外周镇痛作用［J］.中国疼痛医学杂志,1998,4(1):38-41

　　［2］ Eriksson-Mjoberg M,Kristiansson M,Carlstrom K,Olund A,Eklund J.Infiltration of morphine into abdominal wound:Effects on pain relief and endocrine/immune response［J］.Pain,1997,73:355-360

　　［3］ Tverskoy M,Cozacov C,Ayache M.Postoperative pain after inguinal herniorrhaphy with different types of anesthesia［J］.Anesth Analg,1990,70:29-35

　　［4］ Likar R,Sittl R,Gragger K,Pipam W,Blatnig H,Breschan C,Schalk HV,Stein C,Schafer M.Peripheral morphine analgesia in dental surgery［J］.Pain,1998,76:145-150

　　［5］ Reuben SS,Vieira P,Faruqi S,Verghis A,Kilaru PA,Maciolek H.Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest［J］.Anesthesiology,2001,95:390-394