癌性疼痛是一个全球范围的严重的公共健康问题。由于普遍存在的错误的传统观念，使得很多国家癌症患者的疼痛没有得到很好的缓解。这些传统观念主要是对所谓“成瘾性”的担忧。

　　我们知道，世界卫生组织(WHO)已经不再使用“成瘾性”这一术语。替代的术语是“药物依赖性”。因此本文出现的所有“成瘾性”这一字眼，是考虑到部分阅读者的习惯观念。

　　WHO对“药物依赖性”的定义是“在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为。”

　　根据WHO提出的指导原则（ICD－10），具有如下6种现象中的3种以上者，可以诊断为“药物依赖性”：

　　1．对某种药物的强烈渴求或难以抑制的精神需求。

　　2．难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。

　　3．当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的戒断性症状，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现戒断性症状。

　　4．出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到原使用较低剂量时获得的效果。

　　5．由于迷恋于该类药物，病人越来越对其他社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物作用中恢复过来。

　　6．尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害的结果的性质及程度，但还是持续地使用该药。

　　简　介

　　癌性疼痛在全世界普遍存在，是严重的公共健康问题。难以缓解的疼痛降低患者的生活质量，是继利益因素之后寻求安乐死的主要原因之一。

　　WHO认为癌性疼痛可以用包括口服止痛药在内的相对简单的治疗方法来缓解。阿片类止痛药，例如可待因、吗啡、羟考酮和盐酸二氢吗啡酮等都是基本的口服止痛药。不幸的是，在世界大部分地区，阿片类止痛药得不到充分使用仍是一个严重问题。这是多种因素的结果，包括对疼痛治疗不够重视，缺乏止痛治疗知识，过分严格的药物控制法律和对“成瘾性”的恐惧。

　　当用阿片类止痛药治疗疼痛，甚至是癌性疼痛时，全世界的公众、医务工作者和政策制定者都普遍对药物的“成瘾性”产生恐惧。这种恐惧是导致阿片类止痛药在临床上得不到有效使用的重要原因之一，也是导致政策制定者不允许阿片类止痛药有更大的进口、更高的产量、更多的处方的原因之一。

　　在WHO向全世界推荐了癌性疼痛的三阶梯止痛指导原则之后，医用吗啡的全球销量开始增加。然而，大部分的销量增加是在发达国家，这些国家普遍认为阿片类止痛药适合治疗癌性疼痛。在日本，吗啡的使用开始显着增加，但与主要发达国家相比还存在较大差距。由于哌替啶(度冷丁)的代谢产物去甲哌替啶的蓄积易导致中枢毒性，而不能用于慢性止痛，所以度冷丁在日本的使用已经明显下降。

　　本文将讨论“成瘾性”和使用阿片类止痛药治疗癌性疼痛之间的关系，鼓励医务工作者和政策制定者克服这一障碍，使癌症患者的疼痛得到充分治疗。

　　用阿片类止痛药治疗癌性疼痛时，为什么会产生恐惧？

　　对阿片类止痛药的恐惧可能是因为广泛存在的错误概念，认为躯体依赖性就等同于“成瘾性”。 认为当用阿片类止痛药治疗疼痛，甚至是癌性疼痛时，理所当然会产生“成瘾性”。对“成瘾性”的恐惧来源于多年来对阿片类止痛药的错误认识。在一些国家，全国性的禁毒运动殃及了阿片类药物的医疗用途，使这种恐惧更加严重。

　　对医疗机构和公众，我们过分强调了关于阿片类药物不正确使用的后果，以至于赋予了这些药物过于神秘的、难以控制的力量。过去，在WHO关于药物滥用术语的定义中，将“成瘾性”和药物依赖性等同于躯体依赖性。定义忽略了躯体依赖性在癌性疼痛治疗中普遍存在，也没有考虑到躯体依赖性和“成瘾性”在治疗中是可以相互独立出现的。

　　药物滥用的定义

　　在历史上，WHO及其药物依赖性专家委员会曾公布了关于“药物滥用”这类术语的分类，对全世界的医学和药物控制产生了巨大的影响。可是，几乎没有人注意应该怎样把“成瘾性”、“习惯性”和“药物依赖性”区分开。

　　WHO所说的“药物依赖性”和它的前身“成瘾性”和“习惯性”是指非必需的、对个人和社会都有害的药物相关状态。这类术语的定义和人们在使用这些定义时通常没有把药物对个人和社会有益的方面考虑进去。定义似乎把躯体依赖性和耐受性当作了“成瘾性”和药物依赖性的同义词。

　　人们曾尝试区分关于药物滥用现象术语的定义。在1969年，WHO的药物依赖性专家委员会修改了药物依赖性的定义，定义药物依赖性的充分必要条件是因其精神作用而导致强迫性用药：因机体和药物相互作用而导致的一种精神上，有时也是躯体上的状态，以行为改变和其他反应为特征，通常包括持续性或周期性强制服用药物，服用药物是为了体验药物的精神作用，或避免因不服用药物而出现的不适。耐受性可出现可不出现。

　　在这个定义中，精神依赖性是药物依赖性的唯一必要条件，“躯体依赖性”既不是必要条件也不是充分条件。这是WHO的药物滥用命名中的一个关键性的重要变化。

　　癌性疼痛治疗中的“成瘾性”/精神依赖性的危险是什么？癌症疼痛缓解和主动支持保健专家委员会最近回顾了一些数据，数据显示“阿片类药物的医疗应用很少引发精神依赖性”，支持阿片类药物“成瘾性”（精神依赖性）的临床资料表明：“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者。

　　假“成瘾性”

　　人们对“成瘾性”的恐惧非常强烈，以至于患者合理的服用阿片类止痛药物的要求被误认为是“成瘾性”的行为。一个新术语，假“成瘾性”，用来形容一种因疼痛得不到有效治疗导致的医源性综合征：癌症患者的疼痛得不到有效治疗导致的行为改变，与特发性阿片类药物精神依赖（成瘾）时的行为改变相似。假“成瘾性”用来形容一种医源性综合征，是疼痛得不到有效治疗导致的直接后果。

　　培训医务工作者时所用的术语

　　教科书中经常有关于药物滥用一类术语的定义。如果这些术语的定义不准确，就会对医务工作者使用阿片类止痛药物治疗疼痛的态度和知识产生巨大的负面作用。

　　一些信息表明，在临床治疗中一些医务工作者在不同程度上不愿给患者使用阿片类止痛药物，担心会导致医源性成瘾（某些患者和家属也有这种担心），他们所受的教育和培训并没有把足够的注意力放在怎样正确地使用阿片类止痛药物治疗疼痛上，或何时需要这类药物来缓解急性或慢性疼痛上。

　　最近的研究检查了1985年以来美国护理学教科书中术语的准确性。在这些定义中，只要有耐受性或躯体依赖性就认为有药物依赖性或”成瘾性”。只有一本教科书正确地陈述了阿片类药物”成瘾性”的定义，以及使用阿片类止痛药物治疗疼痛可能导致的后果。除此之外，几乎所有的文章使用的都是混淆的术语，甚至有些文章错误地增加了人们对使用阿片类止痛药物治疗疼痛会导致成瘾的恐惧。

　　法律和法规中的术语

　　政府运用法律和法规来管理产生依赖性的药物的使用和使用者。在这些法律和法规中可以找到一些错误的“瘾君子”定义的例子，将因服用阿片类止痛药物而产生躯体依赖性的疼痛患者和真正的瘾君子混为一谈。例如，纽约州对“瘾君子”的定义就包括对阿片类止痛药物产生躯体依赖的个体：习惯于使用麻醉性药物，随即对这种习惯性使用产生依赖的人。

　　另外一个法规规定医生应把这些人当作成瘾者向国家卫生部门汇报。在1987年，一名肿瘤科医生因为未将几个长期使用阿片类止痛药物的“瘾君子”（实际上是癌症患者）向卫生部门汇报，而受到调查和处罚。

　　内华达州是这样定义“麻醉性药物成瘾者”的：麻醉性药物成瘾者是指无论年龄大小，强制地持续性使用麻醉性药物，或对麻醉性药物产生精神上或躯体上依赖的人。

　　克罗拉多州认为“瘾君子”是指在精神上或躯体上依赖麻醉药品的一类人，这种依赖性是由于周期性或持续性地…使用受管制药物而产生的，并由医生通过合理的观察和测试证实。

　　哥伦比亚共和国药物管理法律定义“依赖性药物”为：“能产生医学上认为是有害的依赖性的药物”。

　　上面的定义并没有把“成瘾性”和阿片类止痛药物重要的治疗作用区分开。又例如，美国的一条法规规定“在没有其他的有效的治疗措施时，医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物”。

　　在认识到疼痛治疗中的“成瘾性”和躯体依赖性之间的易混淆性之后，加利福尼亚医疗委员会在“受管制止痛药物处方”方面做出了新规定：

　　对“成瘾性”应有正确的认识。躯体依赖性和耐受性是阿片类止痛药物治疗中的正常生理反应，根本不同于“成瘾性”。“成瘾性”是一种行为综合征，以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。成瘾者因非医疗目的强制地使用药物，而不顾药物的有害作用；成瘾者可能会有躯体依赖性或耐受性。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类止痛药就把他们当作成瘾者。

　　结论和建议

　　如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性，将会导致癌症病人得不到足够的止痛治疗而遭受不必要的痛苦。那些摇摆于恐惧“成瘾性”和渴望缓解患者疼痛之间，不知道如何取舍的人，通常会说“即使他们成瘾了也不要紧，因为他们反正会死去的”。这种公认的所谓人道主义观点是完全错误的。因为在这个观点中对“成瘾性”的认识本身就是错误的，持此观点的人把疼痛患者当作了成瘾者。他们在任何情况下都不大可能给予患者足够的止痛治疗。因为对于“成瘾性”和阿片类止痛药的错误认识会妨碍患者得到所需的进一步的止痛治疗。

　　最近，威斯康星大学医学院的疼痛研究小组向WHO的药物滥用纲要质疑问难，以澄清疼痛患者的躯体依赖性是否就是药物依赖性（或”成瘾性”）。WHO药物依赖性专家委员会回答说，产生躯体依赖性（以戒断综合征为表现）的癌症患者不应认为有药物依赖性：

　　癌症患者因使用阿片类止痛药产生戒断综合征，并没有足够的证据表明戒断综合征的表现是药物依赖性。

　　为了促进阿片类止痛药的医疗使用，WHO药物依赖性专家委员会发表声明：委员会建议WHO通过对医务工作者（护士、药剂师、医生）、保健机构和全体公众的教育来促进合理地使用阿片类止痛药缓解疼痛，保证具有合理医疗需要的患者得到充分的治疗。在某些国家，这类药物的合理使用已有了进步。但是，全世界仍有很多地区的患者正在继续遭受不必要的痛苦，因为这些地区的医务工作者不愿使用足够的阿片类止痛药来止痛。

　　对阿片类止痛药“成瘾性”的恐惧是充分治疗癌症疼痛的主要障碍，我们必须克服这一障碍。把服用阿片类止痛药受益的患者和瘾君子混为一谈是绝对错误的。我们应该共同努力，确保描述药物滥用的这类术语在一般性使用、教科书和麻醉药品管制法中的表述的准确性，避免对止痛治疗产生负面影响。