【摘要】目的：研究鞘内长时程联合应用吗啡和氯胺酮对神经痛大鼠痛行为的影响。方法：40只慢性神经痛大鼠随机分为5组，每组8只。B组（空白对照组）；C组：鞘内给0.9%生理盐水10μl；K组：鞘内注射氯胺酮50μg；M组：鞘内注射吗啡20μg；KM组：鞘内注射吗啡10μg和氯胺酮25μg。术后第4天开始用药，每日一次，连续7天。每只大鼠在用药前1天(即第0天)先测定热痛阈潜伏期作为基础热痛阈值，用药第一天，连续观察药效随时间的变化规律，测定时点为0、5、15min、30min、45min、60min、90min、120min。大鼠用药后30min 每日测定热痛阈值，连续7天。测量结果用最大镇痛效应百分率（MPE%）表示。结果：用药第一天，MPE%的变化趋势是：给药后90min和120min M组MPE值低于KM组（p<0.01）；K组MPE值在用药后30-120 min之间低于M组和KM组（p<0.01），在用药后15min-45min 之间高于C组（p<0.01）。每日用药后MPE%的变化趋势是：用药后第5、6、7天M组MPE值低于KM组（p<0.01）；KM组和M组MPE值在用药后任何时点均高于K组和C组（p<0.01）；K组在任何时点均高于C组（p<0.01）。结论：吗啡和氯胺酮联合应用减少吗啡的用量，具有良好的抗伤害性作用，是治疗神经源性疼痛的有效途径。

    【关键词】神经系统疾病 吗啡 氯胺酮 蛛网膜下腔

　　神经源性疼痛是中枢或外周神经系统损伤或病变引起的疼痛综合征,因缺乏有效的治疗方法,是疼痛研究的前沿课题。氯胺酮是非选择性的N2甲基2D2天门冬氨酸(CN2methyl2D2aspartate, NMDA)受体拮抗剂,用于临床麻醉已有30年的历史。但很少有研究涉及氯胺酮用于慢性疼痛管理的正规报道。吗啡和氯胺酮长期合用鞘内用药治疗神经源性疼痛的效果如何,尚未见确切报道。

    1　材料与方法

    1. 1　材料　选健康雄性W istar大鼠(由中国医大二院动物实验中心提供) ,体重200～250 g,盐酸吗啡注射液(沈阳第一制药厂) ; 盐酸氯

胺酮注射液(江苏恒瑞药业股份有限公司) 。

    1. 2　方法

    1. 2. 1　模型的建立:参考扬建平的方法鞘内置管至脊髓腰段[ 1 ] ,插管深度2 cm,证实在蛛网膜下腔,导管开口头端引出于颈背部,外露1 cm固定。参考Bennett和Xie的方法[ 2 ]取右下肢后外侧切口,在股骨后找到坐骨神经主干,用4条肠线(420肠线)分别相距约1 mm的间距做松弛结扎,直到神经外膜稍稍受压为止。结扎标准为:使坐骨神经支配区域的肌肉出现暂短的收缩即停止[ 3 ] 。

    1. 2. 2　分组:慢性坐骨神经痛大鼠随机分为5组,每组8只,术后4 d开始用药,每日1次,连续7 d。B组:不实施任何手术,不用药; C组:鞘内给生理盐水10μl; K组:鞘内注射氯胺酮50μg;M组:鞘内注射吗啡20μg; KM组:鞘内注射吗啡10 μg和氯胺酮25μg。所有药品均用生理盐水溶成10μl,然后用生理盐水10μl冲管。

    1. 2. 3　热痛阈测定:将大鼠置入观察笼内,待其安静后,将光辐射焦点对准右足跖底中部,打开光源,从照射开始至大鼠抬腿或逃走的潜伏期作为热痛阈值,连续测定3次,取其平均值。为防止烫伤,规定最长照射时间为20 s。每只大鼠在用药前1 d先测定热痛阈潜伏期作为基础热痛阈值,用药1 d连续观察药效随时间的变化规律,测定时间为0, 5, 15,30, 45, 60, 90, 120 min。大鼠用药后30 min 测定热痛阈值,每日1次,连续7 d。测量结果用最大镇痛效应百分率( percentage of maximal possible effect,MPE% )表示,即MPE% = (给药后痛阈- 基础痛阈) / (光照截止时间- 基础痛阈) ×100%。

    1. 2. 4　统计学处理:所得结果用€x ±s表示,采用单因素方差分析进行统计学处理, 处理软件SPSS10. 5, P < 0. 05为差异显著。

    2　结果

    2. 1　正常大鼠(B组)的热痛阈值为(8. 74 ±2. 51)s,术后3 d (C组)的热痛阈值为( 4. 90 ±1. 49) s,两组比较有显著性差异, P < 0. 01。

    2. 2　用药1 d,MPE%的变化趋势　用药后90 ～120 minM组MPE%低于KM组( P < 0. 01) ,其它各时间两组之间无统计学差异; K组MPE%在用药后3 0 ～ 1 2 0min之间低于M组和KM组( P <0. 01) ; K组MPE%在用药后15～45 min 之间高于C组( P < 0. 01) 。

    2. 3　每日用药后MPE%的变化　用药后5～7 d,M组MPE%低于KM组( P < 0. 01) ; KM组和M 组MPE%在用药后任何时间均高于K组和C组( P <0. 01) ; K组在任何时间均高于C组( P < 0. 01) 。

    3　讨论

    吗啡对神经源性疼痛的治疗效果一直存在争议。Mao J[ 4 ]等的研究认为,吗啡治疗神经源性疼痛无效,但是许多学者研究发现神经源性疼痛并不是阿片不敏感性疼痛,只是需要更大的剂量才能达到满意的镇痛[ 5 ] 。本研究认为鞘内应用吗啡治疗神经源性疼痛有效。Suzuki等采用电生理学方法证实鞘内应用吗啡剂量依赖性使神经痛大鼠脊髓背角神经元的反应性减弱,而全身用药效果不显著,认为鞘内应用吗啡是治疗神经源性疼痛的有效途径[ 6 ] 。有学者认为吗啡镇痛是否有效还取决于神经损伤的类型。在慢性坐骨神经松弛结扎模型中,大的有髓神经纤维比小的有髓和无髓神经纤维更容易受到伤害[ 7 ],而阿片受体主要定位在小的无髓C纤维上,而不可能存在于大的有髓传入纤维上[ 8 ] 。因此,这也是吗啡应用于这种类型神经源性疼痛有效的原因。

    本研究发现,随着吗啡用药次数的增加,效果有下降趋势,提示吗啡耐受现象的出现。产生这种现象的可能原因是:μ阿片受体激活后,刺激蛋白激酶C易位和活性增高, 使NMDA 受体磷酸化, 造成Mg2 +对NMDA 受体耦联Ca2 + 通道的阻断作用减弱, Ca2 +内流增多,胞内Ca2 +升高,激活多个信号传导系统,这些信号传导的胞内事件,导致神经元突触可塑性变化,发挥抗镇痛作用,表现为吗啡镇痛作用的减弱(耐受) [ 4 ] 。本研究亦证实,鞘内联合应用吗啡和氯胺酮的抗伤害性作用好于单纯应用吗啡组,不仅降低吗啡的需要量,而且随用药次数增加,镇痛效果无下降趋势。氯胺酮减少吗啡用量可能有两方面的机制: ⑴两者之间发生协同作用、相加作用或超相加作用,即突触前阿片抑制作用通过减少递质的释放,减弱传入神经的传递和突触后阻滞NMDA受体,从而减少上扬作用及中枢敏感化的作用; ⑵ NMDA受体在吗啡耐受方面所起的作用。有学者认为,小剂量氯胺酮对NMDA受体的作用不应该认为是传统意义上的“镇痛”,而应该考虑为“抗疼痛过敏”、“抗异常痛”和“对耐受的防护作用”[ 9 ] 。

    小剂量氯胺酮单独鞘内应用也产生一定的镇痛作用,但作用时间暂短,用于镇痛目的时,不宜单独给药。氯胺酮的镇痛机制十分复杂,研究认为氯胺酮是通过两个不同的机制来抑制NMDA受体:氯胺酮与开放的通道结合从而降低通道的平均开放时间;氯胺酮通过一个生化变构机制来减少通道开放的频率,这被认为是氯胺酮产生有效麻醉和镇痛的主要机制。椎管内应用氯胺酮可通过类似局麻药的方式产生镇痛作用[ 10 ] ;椎管内给氯胺酮还涉及单胺有神经元下行抑制作用,并有可能特异性地抑制单胺类神经递质的再摄取,这也许是椎管内应用氯胺酮的镇痛机制之一。

    本研究结果提示:吗啡和氯胺酮联合鞘内应用减少吗啡用量,具有良好的抗伤害活性作用,可能是治疗神经源性疼痛的有效途径;吗啡鞘内应用治疗坐骨神经松弛结扎引起的神经源性疼痛有效,但久用易产生耐受; 氯胺酮鞘内应用也具有一定的抗伤害性作用,但作用时间短暂。

    【参考文献】
 
    [ 1 ] 扬建平,蒋豪,吴珏. 大鼠蛛网膜下腔埋管并长期留置操作的改进[ J ]. 中华麻醉学杂志, 1993, 13 (2) : 110 - 112.

    [ 2 ] Bennett GJ, Xie YK. A peripheralmononeuropathy in rat that p ro2duces disorders of pain sensation like those seen in man [ J ].Pain, 1988, 33 (1) : 87 - 107.

    [ 3 ] Yamamoto T, Sakashita Y. Differential effects of intrathecally ad2ministered morphine and its interaction with cholecystokinin2B an2tagonist on thermal hyperalgesia following twomodels of experimen2tal mononeuropathy in the rat [ J ]. Anesthesiology, 1999, 90(5) : 1382 - 1391.

    [ 4 ] Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia andmorphine tolerance: a current view of their possible interactions[ J ]. Pain, 1995, 62 (3) : 259 - 274.

    [ 5 ] Zhu H, Marina B, Gorman AL, et al. Region2specific changes inNMDA recep tormRNA induced by chronic morphine treatment arep revented by the co2administration of the competitive NMDA recep2tor antagonist LY274614 [ J ]. Mol Brain Res, 2003, 114 ( 2 ) :154 - 162.

    [ 6 ] Suzuki R, Chapman V, Dickenson AH. The effectiveness of sp i2nal and systemic morphine on rat dorsal horn neuronal responses in the sp inal nerve ligation model of neuropathic pain [ J ]. Pain,1999, 80 (1 - 2) : 215 - 228.

    [ 7 ] Taddese A, Nah SY, McCleskey EW. Selective op ioid inhibition of small nocicep tive neurons [ J ]. Science, 1995, 270 ( 5240 ) :1366 - 1369.

    [ 8 ] Basbaum A I, Gautron M, Jazat F, et al. The spectrum of fiber loss in a model of neuropathic pain in the rat: An electron micro2 scop ic study [ J ]. Pain, 1991, 47 (3) : 359 - 367.

    [ 9 ] 刘国凯,黄宇光,罗爱伦. 小剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及其临床价值[ J ]. 中华麻醉学杂志, 2003, 23 (3) : 238 - 240.

    [ 10 ] Lida H, Dohi S, Tanahashi T. et al. Sp inal conduction block by intrathecal ketamine in dogs [ J ]. Anesth Analg, 1997, 85 ( 1) :106 - 110.