【摘要】目的：评价盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）治疗中度以上肌肉骨骼系统急性疼痛的临床疗效。 方法 ：选择住院骨创伤或术后中度以上疼痛病人84例，试验组（服用奇曼丁）41例，对照组（注射度冷丁）43例，观察5天，受试者记录疼痛治疗手册，医师检查后填写临床观察表。分别测定两组病人伤后、住院1天、3天、5天时的疼痛值并比较。 结果：两组病人伤后及住院5天时疼痛值无统计学差别（P>0.05）。住院1天、3天时试验组疼痛值低于对照组，两者间差异有统计学意义（P<0.05）。 结论：奇曼丁作为盐酸曲马多的缓释片，是一种长效中枢镇痛剂，使用方便。对骨创伤及术后病人急性疼痛具有优良的镇痛效果，为骨科急性疼痛的药物治疗提供了一种新的选择。
    
　　【关键词】急性疼痛 曲马多 缓释剂 疼痛治疗

　　曲马多（Tramadol）作为一种作用于中枢神经系统的镇痛药物，在癌症镇痛方面和治疗肌肉骨骼系统慢性疼痛方面疗效显著，临床应用广泛 ［1］ 。尤其是在癌痛方面，已被世界卫生组织列为癌症三阶梯止痛的第二阶梯推荐药物。由于曲马多缓释片（奇曼丁）较普通片具有给药方便、不良反应低、依赖性低等优点而被临床更广泛应用。但有关治疗骨创伤和术后急性疼痛的疗效观察较为少见。本文探讨了奇曼丁对骨创伤病人急性疼痛的镇痛作用。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择自2002年1月～2003年8月间住院治疗的骨创伤病人共84例，其中男61例，女23例;年龄21～66岁，平均39岁，其中60岁以上者5例，主要为交通事故伤及工伤。其中入院后行手术治疗52例。

　　1.2 试验方法 本试验为前瞻性随机临床试验，均在骨科病房完成。病例入选标准:（1）中度以上疼痛;（2）年龄>18岁;（3）有能力按照研究方法服用药物并完成观察记录者。病例排除标准:（1）已知阿片类药物过敏者;（2）有严重心、脑、肝、肾等系统疾病患者;（3）怀孕或哺乳期妇女。按随机方法将84例创伤病人分为盐酸曲马多试验组及对照组，其中试验组41例，男30例，女11例;对照组43例，男31例，女12例。试验组与对照组间疼痛程度差别无统计学意义。

　　1.3 服药方法 入院后试验组给予奇曼丁（盐酸曲马多缓释片，北京萌蒂制药有限公司）100mg ql2h口服，对照组给予度冷丁100mg q6h im，两组均连续使用5天。
    
　　2 结果
    
　　本组病例的总观察时间为5天，所有受试者记录疼痛治疗手册，入院时、入院后第1、3、5天各观察1天，医师检查后填写临床观察表。全部病例均完成试验，无失访和因不能耐受而退出者。主要观察并记录服药前后的疼痛程度和各种不育反应及其程度。
   
　　2.1 疼痛程度 疼痛程度的评定采用视觉模拟评分法（the Visual Analogue Scale，VAS） ［2］ :0分:无痛;1分～3分:轻度疼痛;4分～6分:中度疼痛;7分～10分:重度疼痛。试验组中服药前VAS值最高9分，最低5分，平均为（7.85±1.57）分;对照组中服药前VSA值最高10分，最低5分，平均为（7.40±1.73）分，两组组间服药前后的疼痛VAS评分值进行统计学处理，见表1，数据符合正态性分布且方差齐，组间服药前后的疼痛VAS评分值均数进行t检验，两者差异有显著性（P<0.05）。
    
　　表1 两组病人疼痛评分值比较 （略）
   
　　2.2 不良反应 记录所有的不良反应，试验组中出现的不良反应有11例，总发生率为26.82%，其中以眩晕最为常见，共有6例，其它包括恶心3例、嗜睡2例。不良反应均为轻度，对生活影响不大。对照组中出现的不良反应有18例，总发生率为41.86%，其中心慌、头晕共有8例，其它包括恶心3例、胃部不适3例，便秘2例，视力模糊2例。不良反应亦为轻度。两组比较对照组不良反应发生率较高。

　　3 讨论
    
　　3.1 骨髂肌肉系统疾病是临床上的多发病及常见病，疼痛是肌肉骨髂系统疾病最常见的主诉之一，根据时间可将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛多见于骨创伤或手术后，是最难以忍受的痛苦，特别是疼痛可使周围血管、四肢末梢供血减少，影响静脉和淋巴回流，存在较长时间的肿胀，压迫神经血管等，导致持久性的疼痛，延长创伤的愈合时间，可影响术后的功能恢复，所以早期持续有效的镇痛对骨创伤患者非常重要。
   
　　3.2 骨创伤和术后镇痛最常用的药物有阿片类药（如吗啡、度冷丁等）;弱阿片类药（如曲马多等）。镇痛方法有口服、肌肉、皮下注射等。传统方法有以下缺点:（1）不能及时止痛;（2）血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意。（3）重复肌肉注射造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。
   
　　3.3 奇曼丁是盐酸曲马多的缓释剂型，药理学研究证明，曲马多是中枢性镇痛药，属弱阿片类受体激动剂，口服时药物利用率高，连续给药药物利用率可达100%，与注射途径相近。对阿片类镇痛药物无效者，属弱阿片类的曲马多疗效较好，患者耐受良好且一般无成瘾性。盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）是人工合成的中枢性镇痛药，它的镇痛作用机制独特，与传统的阿片类药物有所不同，具有双重作用机制，其一是中枢神经系统的弱阿片受体结合 ［3］ ，抑制疼痛的传导和改变疼痛的感受，阻断痛觉上行传导;其二是具有抑制单胺类神经递质（5-羟色胺和肾上腺素）在脊髓突触间 的重摄取作用 ［4］ ，加强痛觉下行抑制。这两种作用机制在发挥镇痛效应时相互协同，增加疗效 ［5，6］ 。又因其具有独特的缓释、控释技术，避免了血药高峰，故减少了药物不良反应的发生，延长了疗效时间。
   
　　3.4 在本观察中，试验组服药前平均VSA值为（7.85±1.57）分，服药后VSA值显著降低为伤后1天（6.37±1.95）分和伤后3天（2.17±1.38）分;对照组用药前平均VSA值为（7.40±1.73）分，用药后平均VSA值降低为伤后1天（7.33±1.81）分和伤后3天（3.19±1.22）分，在住院第1天、第3天时试验组的疼痛测定值低于对照组（P<0.05），说明奇曼丁具有良好持续的镇痛效果，基本能够满足骨科临床中控制急性疼痛的需要，可明显改善患者的功能状况和生活质量。且口服药方便，服用次数少，尤其在夜间仍有持续镇痛效果，这种镇痛效果在住院3天时尤为明显。而对照组不仅镇痛效果不如治疗组，且注射给药不方便，因此对于服用阿片类药物无效的中度程度以上急性疼痛患者，可考虑及时换药，改用作用机制不同的中枢性镇痛药物，以产生满意的疗效，服用奇曼丁不失为一种较理想的选择。住院5天时，随着炎症及肿胀逐渐消退，疼痛已大大缓解，两组病人间的疼痛值差异无显著性。
   
　　总之，奇曼丁作为盐酸曲马多的缓释剂型，具有服用方便、价格合理、镇痛效果良好、缓解率高。持续时间长，可改善夜间睡眠质量，并具有独特的缓释、控释技术，避免了血药高峰，减少了药物不良反应的发生，对骨创伤及术后病人急性疼痛具有优良的镇痛效果，为骨科急性疼痛的药物治疗提供了一种新的选择，是理想的口服镇痛药。
    
　　参考文献：
    
　　1 罗健，孙燕，张和平.国产曲马多胶囊及针剂Ⅲ期临床试用总结.中国新药杂志，1995，4:26-30.
   
　　2 陈坚，寇伯龙，袁燕林，等.曲马多（奇曼丁）治疗肌肉骨髂系统慢性疼痛的临床疗效评价.中国医院用药评价与分析，2003，4:214.
   
　　3 Collart L，Luthy C，Dayer P.Multimodal analgesic effect of tramado［ab-stract］.Clin Pharmacol Ther，1993，53（2）:223.
   
　　4 Driessen B，Reimann W，Gieriz H.Effect of the central analgesic tra-madol on the uptake and release of noradrenalie and dopamine in vitro.Br J Pharmacol，1993，108（3）:806-811.
   
　　5 Raffa RB，Friderichs E，Reimann W，et al.Opioid andnonopioid compo-nents independently contribute to the mechanism of action of tramadol，an‘atypical'opioid analgesic.J Pharmacol Exp Ther，1992，260（1）:275.
   
　　6 Lee CR，McTavish D，Sorkin EM.Tramadol.A preliminary of its phama-codynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in a-cute and chronic pain states.Drugs，1993，46（2）:313.

　　作者单位: 056029河北省邯郸医学高等专科学校药理教研室
   
　　　　　　　100044北京大学人民医院创伤骨科

　　　　　　　056002河北省邯郸市第一医院骨科
   
　　　　　　　056029河北省邯郸医学高等专科学校中心实验室
   
　　　　　　　430040解放军95174部队卫生队