摘要 目的：总结横纹肌溶解综合征（RM）合并急性肾衰竭（RM-ARF）的发生率以及治疗效果和临床转归。方法：23例RM-ARF患者中男17例，女6例；平均年龄(38.00± 17.13)岁。所有患者均检测血清肌酶、血肌红蛋白 （Mb）、白蛋白（Alb）以及血生化指标检测，包括电解质、肝功能、肾功能、血尿酸（UA）、血红蛋白（Hb）、血气分析 等。3例患者行肾活检术，并做肾小管Mb免疫组织化学En Vision法检测。结果：RM-ARF发生率占同期ARF的5.96%（23/386）,占急性小管-间质病 变的9 .75%（23/236）。血肌酸磷酸激酶(CPK)78.26%升高(>１６.６７ μmol·s－１· Ｌ－１)，血P3＋、UA、K+分别为78.26%、95.65%、86.９６%升高， 血Ca２＋8６.９６%下降 ，代谢性酸中毒91.30%,高分解代谢82.61%。3例肾脏病理显示急性肾小管坏死（ATN）， 肾小管Mb免疫组织化学全部阳性。8例患者有肌肉损伤,但未行肌电图检查和肌肉活检。18例行 血 液净化，其中5例血液透析（HD），7例腹膜透析（CAPD），6例连续性静- 静脉血液滤过（CVVH）。经综 合治疗，RM-ARF病死率34.78%，存活率65.22%，其中12例肾功能完全恢复正常。结论：RM大多为非创伤性；血清肌酶和血生化检测可提高RM-ARF诊 断 率；肾脏病理活检有助于确诊RM-ARF；早期充分血液净化可改善RM-ARF的预后，降低病死率。

　　关键词 横纹肌溶解 肾衰竭 急性 肌酸磷酸激酶 血液净化

    横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis,RM）是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（myoglobin,Mb ）、肌酸磷酸激酶（serum creatine phosphokinases,CPK）和乳酸脱氢酶（L- lactate dehydrogenese，LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征〔1〕。Mb滤 入肾小管则直 接损伤肾 小管引起急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）,或阻塞肾小管引起肾内梗阻性 急性肾衰竭（urinary tract obstruction,UTO）。RM是引起ATN很重要的原因之一,过 去人们对它认识不足，临床报道较少。随着诊断水平不断提高，急性肾衰竭肾活检的广 泛开展，对该病的认识增加，报道日益增多。现将我院1998年8月-2002年8月诊治的23例RM-ARF患者情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 观察对象:23例RM-ARF占同期收治ARF的5.96%（23 /386）,占急性小管-间质病变的9.75%（23/236）。男17例，女 6例；年龄17 ～87岁，平均(38.0±17.13)岁；发病前均无肾脏疾病、肌肉神经系统疾病和心肌梗死病史。

　　1.2 诊断标准:①有肌无力，肌肉疼痛或肌肉损伤；②血清CPK峰值升高至正常参考值的5倍以上，或 >１６.６７ μmol·s－１·Ｌ －１；③实验室检查显示有高P3+、高K+、高尿酸(UA)、低Ca２＋和代谢性酸中毒 ；④出现以急性小管-间质病变为主的ARF；⑤呈现高分解代谢状态。 

　　1.3 实验室检查:全部患者检测血CPK、LDH、血Mb、血常规、血电解质（ Na+、K+、Cl－、Ca２＋、P3+、HCO－3）、肝功能〔谷-丙转氨酶(GPT)、谷-草转氨酶(GOT)、碱性磷酸酶(AKP）〕、血浆白蛋白 （Alb）、肾功能〔血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr）〕、血尿酸(UA)、血气分析和弥散性血管内 凝血(DIC)全套；部分患者于排尿恢复期做24 h尿Na+、K+、Cl－、Ca２＋、P 3+、 BUN、Cr、UA、渗透压及蛋白电泳检查。

　　1.4 肾脏组织病理:3例进行肾活检术，光镜及免疫组织 化学En Vision法,用Daco公司生产的单克隆抗肌红蛋白抗体1∶100稀释。

　　1.5 治疗方案:全部患者补足血容量和碱化尿液,晶体占1/3～1/2，其中 质量分数为5%的碳酸氢钠500～750 ml/d,并且补充胶体。18例行血液净化:5例行血液透 析(HD），每 周3～4次，每次5小时；7例为腹膜透析(CAPD）；6例为连续静-静 脉血液滤过（CVVH）,每日1次,每次6～8 h，前稀释法,置换量50～80 L。

　　1.6 统计学方法:计量资料以均数±标准差(x[TX－]±s) 表示，统计采用SAS软件6.04版进行χ２分析和t检验，Ｐ<0.0５为差异有显著的统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 病因

　　2.1.1 非创伤性RM 15例（占65.22%），其中感染胰腺炎、阑尾炎、慢性阻塞性肺病(COPD)4例，癫痫发作4例，静脉吸毒3例，骨折、剧烈运动、酒精中毒 和一氧化碳(CO)中毒各1例。

　　2.1.2 创伤性RM 8例 (占34.78%)，其中静脉吸毒、多发性骨折挤压综合征、电击伤合并灼伤各 2例，微波理疗损伤1例，血管硬化剂治疗1例。

　　2.2 尿量和肾功能:5例少尿（尿量<400 ml/24 h），14例 无尿 （尿量<100 ml/24 h）；少尿期2～35 d。19例患者(82.61%）呈高分解代谢（每日血B UN升高>14.30 mmol/L，SCr升高>177.00 μmol /L）；SCr峰值波动于164.00～2 250.00 μmol/L，血BUN峰值波动于9.40～105 .10 mmol/L。

　　2.3 23例患者血生化指标见表1。11例RM-ARF合并多器 官功能障碍综合征（MODS），与不合并MODS 组血CPK峰值和血Ca２＋值对比见表2。

　　2.4 肌肉损伤:2例吸毒患者因昏迷抽搐致全身多处软组织和肌肉损伤； 2例多发性骨 折挤压综合征患者有明显肌肉损伤肿胀，其中1例胫腓骨粉碎性骨折伴腓肠肌肿胀，另1例坠 楼者 全身瘀点瘀斑伴多发性骨折；2例电击伤合并灼伤者呈弥漫性肌肉损伤；2例微波理疗和血管硬 化剂治疗损伤者有局限性肌肉损伤。8例均未行肌电图检查和肌肉活检，其余15例无明显 肌肉损伤症状。

　　2.5 肾脏病理:3例(1例微波理疗损伤，1例阑尾炎，1例胰腺炎)行肾活检术，光镜显示ATN，管腔内有不同形状的管型沉积，经免疫组织化学En Vision法检测证 实为Mb。

　　2.6 治疗结果:18例行血液净化 者治疗后 ，12例RM-ARF痊愈，肾功能完全恢复正常；3例SCr 200.00～450.00 μm ol/L，已停止HD，以后2例失随访；3例经过2～4次HD后放弃治疗死亡；死亡8例。RM-ARF病死率为34 .78%(8/23)，存活率为65.22%。5例抢救无效死亡患者血CPK峰值均 明显高于RM- ARF痊愈者。

　　3 讨论

　　横纹肌损伤释放Mb滤入肾小管,在尿pH<5.6的酸性环境下离解成铁色素和铁蛋白，后两者对肾小管上皮细胞产生铁-色素介导的脂质过氧化作用而致毒性；同时大量Mb管型 阻塞肾小管 引起肾内梗阻性ARF〔2〕。RM只有在某些特定的条件下才引起ARF,Ward认为许多血生 化指标都可 以预测RM-ARF的发生，比如血CPK峰值、血UA、血Ca２＋、P3＋ 、K+、血Alb、DIC 等〔３〕。肾活检以及肾小管Mb免疫组织化学法检测都能够帮助确诊RM-ARF〔4〕。

　　RM由Bywaters和Beal于1941年首先描述，长期以来被认为是直接肌肉损伤或挤压综合征引起 的外伤性RM。RM并非少见疾病，大部分为非外伤性，其发病原因亦多种多样，包括肌肉受压 、缺血、感染、药物、毒物、先天性酶缺乏、免疫性疾病（多发性肌炎和皮肌炎）、电解质 紊乱和内分泌代谢紊乱等。Veenstra等〔５〕1994年报道93例RM引起ARF发生 率为51%，且50%的患 者入院时无肌肉损伤症状，病死率32％。综合文献报道RM-ARF 的发生率约占同期ARF的 5%～10%〔2〕。本组RM-ARF占同期ARF的5.96%，病死率34.78%， 与国外报道结果基本吻合。本组 中有明显肌肉损伤者仅占34.78%，大部分为非外伤性RM。23例患者均因ARF而收住院检查 治疗，病因为RM，故未发现RM不伴ARF者。

　　血Mb半衰期仅为1～3 h，6 h后从血液中完全消失，绝大部分由肾脏快速排泄，极少量由内皮网状系统清除，肾衰竭时Mb大量潴留，血浓度增高，故血Mb因其波动大、干扰因素 多对于诊断RM无直接临床意义。肾功能正常时肾脏对Mb排泄较快，尿中浓度高，故尿Mb测定 较血Mb特异性强，但尿Mb排泄受GFR、尿量和蛋白结合率影响，其敏感性不高，Gabow等 〔１〕报道20 ％的RM尿中检测不出Mb,故血尿Mb测定只能作为诊断RM的参考指标。本组部分患 者因无尿未能及时测尿Mb，故尿Mb阳性率低。

　　血CPK清除较慢，半衰期达1.5 d，能正确反映肌肉的受损情况，诊断RM较血尿Mb更敏感。国际上对诊断非创伤性RM-ARF血CPK峰值有争议，Ward认为血CPK峰值>１ ６ .67 μmol·s－１·Ｌ－１且>１00.0２～１６７.７0 μmol·s －１·Ｌ－１有并发ARF的高度易感性〔3〕,Veenstra等〔５〕认为血CPK峰值超过正常参考值5倍以上可以考虑 诊断。我国台湾省Shieh等〔６，７〕报道剧烈运动后RM-ARF患 者的血CPK峰值 均>１６７.７0 μmol·s－１·Ｌ－１，血CPK峰值与RM-ARF发 生 率和病情严重程度呈正相关。本组23例RM-ARF患者中有18例患者 的血CPK值 升高>1６.６７ μmol·s－１·Ｌ－１，仅7例CPK>１６７.７0 μmol·s－１·Ｌ－１，这可能与本组大部分患者为 非创伤性RM-AR F，且部分患者不在我科治疗，未能及时在发病高峰时测血CPK值有关。7例血CPK值> １６７.７0 μmol·s－１·Ｌ－１的患者临床症状均较严重，均合并MODS ，且RM-ARF合并MODS与未合并MODS两组血 CPK峰值有显著差异，与国内外文献相符〔6，7〕，病死率亦较高。5例肌肉受损者 已处于肾功能恢复多尿期,测血CPK值<１６.６７ μmol·s－１·Ｌ－１ 。

　　肌肉损伤导致血P3+、血K+上升，细胞外Ca２＋大量沉积于受损肌肉组织，早期造成外周血容量相对减少、血Ca２＋下降及代谢性酸中毒〔2〕。故应强调补足血容量和碱 化尿液。有文献报 道血Ca２＋下降与RM-ARF的严重程度呈正相关，血Ca２＋与血CPK 在RM-ARF中呈负相关〔6〕，这 与本组结果不同。低血Ca２＋同时亦可能与血甲状旁腺素(PTH)升高和活性VitD3合 成下降有关 〔８，９〕。Lopez等〔１0，１１〕报道RM发病时肌纤维Ca２＋浓度增 高，可能与肌浆网和肌纤维膜的Ca２＋-ATP酶缺乏有关 。低血Ca２＋除非有手足抽搐，应尽量避免静脉补Ca２＋，因为此时体内不缺 Ca２＋，肌肉溶解大量Ca２＋转移至受损肌肉处，待肌肉恢复，Ca２＋ 流入细胞外液，同时肾功能好转，血P3＋下降，刺激活性VitD3的分泌，增加Ca ２＋ 的重吸收，而大量静脉补Ca ２＋易诱发转移性钙化、高钙危 象和心肌电生理改变。文献报道RM-ARF肾功能恢复期约20%的患者可有一过性高 Ca２＋血症， 这可能与活性VitD3和PTH的分泌有关，亦可能是医源性因素造成。本组23例患者原则上没 有静脉补Ca２＋，12例肾功能恢复者测血Ca２＋均正常。

　　RM-ARF常伴有高分解代谢，这主要与感染，肌肉分解和RM早期血容量未补足有 关〔11〕。本组RM-ARF患者中有高分解代谢者占82.61%，这就说明RM-ARF 早期用碳酸氢钠碱化，用生理盐水和 胶体扩充血容量，早期血液净化和营养支持对预后及其提高生存率的重要性〔7，12〕 。我们一 般根据血压、心脏大小、口干、皮肤皱褶、血细胞比容和尿量决定补液量,部分测中心静脉 压,在HD保护下每日补液量中晶体占1/3～1/2，5%碳酸氢钠500～750 ml/d,使血pH维持 在7.40～7.45,血HCO－３>25 mmol/L,尿pH>6.5,碱化尿液，使Mb不易沉积于肾 小管；并 且补充 胶体，使血Alb达到正常。多项临床调查显示，低血Alb是RM-ARF预后不佳的因 素之一〔1,3〕。高分解代谢时肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解产生过多的内生水( 每日约500～1 000 ml), 这些过多的容量加重了心脏负荷，使计算干体质量出现偏差，妨碍肠道外营养的支持，并 易诱发感染，故早期加强血液净化有助于纠正高分解代谢〔1,13〕,减轻容量负荷， 同时应努 力使超滤量达到患者的干体质量。本组65.22%的患者存活，这略低于RM-ARF 7 8.1%存活率的报道 〔11〕,主要与本组部分患者行HD和CVVH 不够充分,未能充分认识高分解代谢引起的 内生水问 题,以及未能给予充分的营养支持有关。

　　综上所述，我们认为，对所有原因不明、伴或不伴肌肉损伤、以急性小管- 间质 病变为主的 ARF患者，特别是高分解代谢者，应常规监测血Ca２＋、P3＋、肝功 能、血Alb、血UA及血、尿Mb， 动态监测血CPK、LDH，同时应早期充分进行血液净化治疗。一旦实验室检查和肾脏病理确诊 RM- ARF，应在HD时快速补足血容量，避免使患者处于脱水状态，故减轻其肾脏损害程度，可提 高抢救成功率，改善RM-ARF预后。同时需指出，绝大部分RM-ARF患者无肌肉损伤症状，故 肌肉活检并非诊断非创伤性RM-ARF的必要手段。肾脏病理活检可帮助确诊RM-ARF，但肾活检风险极大,不宜作为常规检查手段。 

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