精神科相关
苯二氮卓类药物在精神障碍治疗中的应用
引 言
BZD通常可根据半衰期长短分为两组：催眠药（半衰期短）或抗焦虑药（半衰期长）。
虽然BZD可用于治疗某些类型的癫痫和严重的肌肉痉挛，或作为一些手术的术前用药，但大多数处方还是用于催眠和抗焦虑。BZD也可用于快速镇静，或者作为辅助药物治疗抑郁症和精神分裂症。
抗焦虑作用
BZD可以缓解病理性焦虑、激动和紧张症状。BZD无论是单用，还是联合SSRI类，对广泛性焦虑障碍的短期治疗都有效，但是有明确成瘾性；许多患者持续使用这些药物多年，却没有明确获益，且可能有许多危害。若开具BZD药物处方，疗程不应超过1个月。
BZD不应作为GAD患者的常规用药，除非在紧急情况下短期使用。
对于有严重人格问题、其困难不可能解决的患者，应避免重复使用BZD。
有物质滥用史的患者，避免使用BZD。
催眠作用
BZD药物抑制REM睡眠，停药后会出现REM反跳性延长（争议）。
BZD药物是有效的催眠药，至少在短期内有效。
使用催眠药之前，应先排除躯体原因（如疼痛、呼吸困难等）或物质滥用（最常见的是咖啡因摄取过量）所致的睡眠障碍。住院患者使用催眠药的比例很高。应注意避免常规或长期使用催眠药。
尤其需要注意的是，应避免在患者出院时常规开具催眠药处方，因为这可能导致医源性依赖。
用于抑郁症
BZD药物并非抑郁症的治疗药物。BZD药物在抑郁症开始治疗的前2周是有效的，尤其是在联用SSRI时（可改善睡眠，并减轻SSRI所致的激越），不鼓励使用时间超过此范围。
用于精神病
除了短期镇静作用以外，BZD对精神分裂症患者并无确切疗效。有限的证据表明，难治性精神病患者联用BZD药物和抗精神病药是有益的，表现为疗效非常明显，或者抗精神病药剂量减少。
不良反应
头痛、困倦、嗜睡、镇静、头晕、意识模糊、共济失调、构音障碍、视物模糊、胃肠功能紊乱、黄疸和反常兴奋都是可能出现的不良反应。可逆性精神方面的不良反应发生率较高，尤其是记忆丧失和抑郁等，老年患者使用BZD可致髋骨骨折风险增加至少50%。
在用药的最初几天及连续用药一个月后其风险达到最高。剂量越高产生不良反应的风险越高。这种风险可能是BZD的共同效应（即便使用半衰期短的药物，风险并没有降低）。
BZD药物可导致顺行性遗忘，并可能影响驾驶操作。
BZD还会导致脱抑制（详见下文）；这种不良反应在短效药中更为常见。
呼吸抑制在口服治疗时较少出现，但在静脉注射时可发生。若出现呼吸抑制，可使用抗剂氟马西尼解救。氟马西尼的半衰期比地西泮短得多，故在给药后几小时内需对患者密切观察。
BZD的水溶性低，静脉注射时可产生疼痛，导致血栓性静脉炎，故在准备注射制剂时需加入溶剂。地西泮乳剂可克服上述问题。
药物相互作用
BZD药物不能诱导微粒体酶的活性，故与其他药物的药代动力学相互作用并不常见。
大多数被CYP3A4代谢，而后者可被红霉素、某些SSRI和酮康唑所抑制。因此在理论上，BZD与这些药物合用时，会导致BZD药物血浆浓度升高。
药效学相互作用（通常是镇静作用增强）也可能发生。
药物依赖
众所周知，BZD药物具有成瘾性，连续使用4~6周后停用，可出现戒断症状。
长期用药的患者至少33%在减药或停药时出现问题。与长效药（如地西泮）相比，短效药（如劳拉西泮）在停药时会出现更多问题。为避免或减少这些问题，建议BZD用于催眠或抗焦虑时，时间不应超过4周。此外，间断使用（即不是每天都用）也可避免依赖和耐受。
BZD戒断症状
躯体症状
肌肉僵硬
虚弱
胃肠不适
感觉异常
流感样症状
视力障碍
精神症状
焦虑/失眠
噩梦
人格解体
记忆和注意力下降
妄想和幻觉
抑郁
在大多数情况下，BZD的戒断症状会在数周内缓解，但也有极少数患者会长期存在致残性症状。持续的支持也是必要的（如心理治疗或自助小组），可使撤药成功率增加。
减药
下面是推荐的逐步减量方案；某些患者或可耐受较快的减量，而另一些患者则可能需要更慢的减量。下面以地西泮的剂量举例：
1.每1~2周减少10mg/d，减至每日剂量为50mg。
2.每1~2周减少5mg/d，减至每日剂量为30mg。
3.每1~2周减少2mg/d，减至每日剂量为20mg。
4.每1~2周减少1mg/d，直到停药。
换算剂量表
若存在以下因素，将使撤药变得困难：
撤药失败史
缺乏社会支持
酒精或多药滥用史
撤药时出现癫痫发作
老年
伴有严重躯体/精神疾病或人格障碍
这些患者可以接受的减药速度难免会慢一些。有些患者可能永远无法成功，对这些患者的风险—收益分析表明，BZD药物维持治疗是合适的。
某些患者还需对BZD依赖所掩盖的基础疾病进行干预。
若患者对撤药漠不关心（即缺乏撤药动机），则不可能成功。
快速停药是危险的。
辅助治疗
有证据表明，在BZD撤药期间，使用抗抑郁药和心境稳定剂作为辅助用药，可使患者获益。在减量期间，失眠患者可加用褪黑素辅助治疗，惊恐障碍患者可加用认知行为治疗。
BZD药物与脱抑制
通常将继发于药物治疗的攻击或冲动行为意外增加称为脱抑制或矛盾反应。这些反应包括急性兴奋、活动过度、焦虑增加、生动梦境、性行为脱抑制、敌意和愤怒。药物既可减少攻击行为，也可增加攻击行为。例如苯丙胺、哌甲酯、BZD类药物和酒精（注意这些都是潜在的滥用药物）。
BZD脱抑制反应发生率
脱抑制反应的发生率在不同人群中差异很大，惊恐障碍患者发生率为13%；高危患者的用药发生率为10%~20%；边缘型人格障碍患者发生率高达58%。其他催眠剂，尤其是唑吡坦，也与梦游症、自动症和遗忘等脱抑制反应相关。
谁容易发生脱抑制？
有下述因素者出现脱抑制反应的风险增高：存在学习障碍、神经系统疾病或中枢神经系统退行性疾病、年轻（儿童或青少年）或老年、有攻击/冲动控制能力差史。
若BZD的效价强、半衰期短、剂量大或经静脉给药（导致血浆水平很高并快速波动），则风险进一步增加。可能存在遗传基础。
长效BZD可导致儿童等高危人群发生脱抑制，短效BZD常导致人格障碍患者发生脱抑制。
可能的机制
目前已有多种理论试图解释脱抑制反应的发生机制：BZD的抗焦虑和记忆损害作用，可能会导致对正常社交行为的控制减弱；其镇静和记忆损害可能导致患者对指引正确行为的外部社交线索的关注能力减退；BZD介导的GABA神经传导增加可能引起大脑皮质抑制作用的下降，导致难以约束的兴奋、焦虑和敌意。
临床意义
BZD常用于快速镇静和行为紊乱的短期治疗。使用中应注意其可能引起的脱抑制反应。
BZD类药物使用后的矛盾/脱抑制/攻击行为：
在一般人群中罕见，但在冲动控制障碍、中枢神经系统损害、年幼或老年者中更常见。
在胃肠外给予高剂量、高效价药物时发生率最高。
通常发生在患者遭遇（非常轻微的）挑衅时，他人往往不知道行为发生的确切原因。
能被他人识别，但患者本人常常意识不到，常常认为自己是友好、宽容的。
可疑的矛盾反应，应明确记录在临床记录中。
在极端情况下，可使用氟马西尼逆转这种反应。
如果使用BZD的目的是控制急性行为紊乱，将来再次发作时，治疗应该使用抗精神病药或其他非BZD镇静剂。
-参考-
The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry ——David Taylor
Carol Paton Shitij Kapur
[责任编辑]杜新忠