高血压药物治疗从本世纪50年代开始，几十年来，高血压治疗想要解决的问题可用“Why,Who,What,Way,When”5个英语单词来表示。“Why”指高血压患者进行降压治疗的必要性和可能性。“Who”指如何选择治疗对象。“What”指降压治疗应达到目标水平。“Way”指通过什么途径和方案达到最佳的治疗效果。“When”指降压时辰治疗学问题，也就是一天中什么时候给药能达到最佳的血压控制效果。以前的几十年里，对Why,Who,What基本上获得阐明，但仍有一些不清楚的问题，例如80岁以上老年人降压治疗有无益处；白大衣性高血压治疗是否有益；高血压在急性并发症时如脑卒中急性期降压治疗是否有益等。至于对Way和When的认识还刚刚起步，这方面的研究有大量的工作需要做。

　　尽管高血压药治疗取得了飞速的发展，但从疾病的后果来讲，高血压的治疗还存在三个根本的问题：

　　1降压治疗的高血压患者与正常血压者相比仍有较高的心脑血管发生率，降压组和安慰剂对照，脑卒中可下降40%左右，心脏病事件可下降10%-20%，但是与正常血压者相比，心脑血管病的发生率仍高达20：1。

　　2心脏病事件，主要指冠心病事件，心肌梗塞和猝死的减少没有达到预期值。如果在3-5年的治疗中，舒张压下降5-6mmHg，心脏病事件预期可下降25-30%，但荟萃分析的结果表明心脏病事件只能下降14%，只有预期值的1/2。

　　3尽管降压治疗后使心脑血管病事件明显下降，但近年来发现肾功能衰竭发生率在逐年增长。

　　因此，降压治疗在全面、成功、有效预防疾病的后果方面仍存在明显的差距，促使人们重新审视高血压治疗走过的历程。根据以往众多的高血压临床试验，可以获得重要的结论：降压治疗益处主要来自于血压降低本身，同时也必然重视降压药物自身的组织保护作用。降压治疗正越来越重视以下方面的研究：重视血压控制目标水平；重视收缩压和脉压差水平；重视动态血压水平。

　　一、血压控制目标值

　　 1998年6月发表的HOT研究已经清楚表明，如果使心脑血管终末点事件减少达最大程度，目标舒张压水平应该小于85mmHg，目标收缩压水平应该低于140mmHg。更为重要的HOT研究提供了在高血压患者中减少心肌梗塞发生率的一条重要途径。对三组不同血压目标水平患者的观察，结果治疗3.8年后，每年每1000人中心梗发生率情况：舒张压＜90mmHg为3.60，＜85mmHg为2.70＜80mmHg为2.60（P＜0.05）。HOT研究提示了一条预防心肌梗塞的非常有效的途径，就是把血压控制得更低一些。

　　血压控制与肾脏保护的关系也是非常密切的。1996年美国一项前瞻性研究一多因素干预试验，发现入选时患者的血压水平与16年里发生的肾功能衰竭之间有非常密切的关系。将血压水平分为最佳正常、正常高值和高血压水平，经过校正的相对危险性，以最佳血压＜mmHg1.0发现随着血压分级递增，肾功能衰竭发生的危险程度明显增高，高血压第4级是正常血压的22倍，即使在正常血压范围，危险性也有随血压升高而上升的趋势。充分说明血压水平同样也是肾功能衰竭强有力的危险预测因素。

　　不同的抗血压治疗，如ACEI、β受体阻滞剂、钙拮抗或利尿剂，当血压控制在正常范围内，对肾脏的保护程度是相同的。1997年的一项研究资料表明，伴有高血压的糖尿病性肾病患者，药物治疗2年，血压水平绝对控制在正常范围，结果发现肾上球滤过度的改善相互间没有显著性差别。如果不进行降压治疗，那么这些患者GFR每年以10-15ml/分的速率下降。

　　血压控制除了对心、脑、肾产生有益作用外，HOT研究中还发现，血压控制在正常范围可以使生活质量有明显改善，目标舒张压＜80mmHg改善最明显。

　　为了达到血压控制目标，应寻求较好的治疗方案。HOT研究明确了钙离子拮抗剂，如长效钙离子拮抗剂波依定，在降压治疗中的首选地位，同时HOT研究最终的结果发现68%的患者处于联合用药状态，单药治疗占30-40%，二种药物联合治疗占40-50%，三种药物联合不到10%，因此在达到一个比较好的血压控制目标，一个非常重在的治疗措施是联合用药。近年来，国际上重新兴起固定剂量联合治疗的热潮，它表面上看起来同60年代治疗方案一样，但它不是简单的重复。根据HOT研究的启示，阿斯特拉公司研制了三种复方药物在欧洲上市，非洛地平加美多洛尔，商品名为Logimax，非洛地平加雷米普利，商品名为Unimax另外还有非洛地平加依那普利。复方抗高血压药物不仅简化方案，而且降低了30%的药品成本。

　　二、关于收缩压和脉压

　　通常测定的血压为肱动脉血压值。过去往往较多注意对舒张压研究，其实每个心动周期里整个压力脉搏波曲线下的面积才是循环血液对血管壁总的压力负荷值。

　　压力波形在高血压者与正常人中不同。在老年收缩期高血压患者，收缩期压力曲线有一个突然跃升。这与大动脉弹性减退有关，主要是压力波反射速度加快，造成反射波的叠加从舒张期提高至收缩期，从而产生较高的收缩期压力波。

　　1997年发表的哥本哈根心脏队列研究，观察不同的血压水平与10-12年随访期间脑卒中的发病危险性，发现收缩压水平和脉压差更大程度地决定脑卒中的危险性，而不舒张压水平，老年性高血压临床治疗试验的荟萃分析，发现收缩压平均降低12-13mmHg可以使各种原因所致死亡率下降。这个下降值较舒张降低5-6mmHg所致的下降率更为明显。因此对收缩压和脉压水平的重视将有助于今后进一步减少心脏病的发生率。

　　另外值得注意的是，收缩压的不同的大动脉中是不同的。沿升主动脉、主动脉弓、腹主动脉、股动脉收缩压水平逐渐升高，舒张压基本保持不变或轻微下降；这种情况到老年时消失。如果降压治疗只是降低肱动脉压，而不有降低主动脉压，那么降压治疗对于减少心脏病事件是不充分的。

　　三、关于动态血压水平

　　动态血压监测临床意义之一就是比诊所血压能更强地提示预后。1983年Perloff发表在JAMA杂志上的报告指出，如果诊所血压水平相同，动态血压较高患者有较大的心脑血管病危险性。1994年意大利学者Verdecchia报告了正常血压和白大衣性高血压之间的心脑血管的发生率无显著差异，而动态血压显著升高者则有较高的心脑血管病发生率，说明动态血压水平与预后的关系。1997年日本学者Okubo在J hypertens杂志上发表的研究报告指出，24小时平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病死亡率更显著相关。24小时平均收缩压水平≥134mmHg时，经10年观察其生存率最小，因此24小时平均收缩压水平134mmHg是值得注意的。这个研究还发现夜间的血压水平，尤其是收缩压水平与心脑血管病事件更密切关系。

　　HOT研究也从动态血压水平进行观察，不久将有资料发表。我们曾对波依定治疗高血压进行动态血压观察，60例患者治疗3个月，除了24小时血压有良好的控制以外，发现在30例夜间血压下降率低于10%的患者，即非杓型，波依定能非常有效地逆转non-dipper。其机制可能与拮抗内皮素的作用有关。

　　高血压治疗沿有许多未知和有待深入研究的领域。不能认为血压是一个容易测量的简单指标而轻视它，降低血压本身有不少潜在力可挖掘。许多正在进行的大规模临床试验将回答关于高血压治疗的一系列的问题。1999年，HOT研究的一些分课题报告将发表，STOP-2INSIGHT试验也将结束，所有这些结果使高血压治疗将以新的策略和观点进入21世纪。