面对毒瘾难戒、毒源难断这一客观事实，对艾滋病高危人群———注射吸毒者开展美沙酮维持治疗，可谓我国政府直面艾滋威胁的理性选择。这一措施与强制戒毒、劳教戒毒及自愿戒毒相互补充、相互衔接，基本覆盖了绝大多数吸毒者———
　　
　  刘志民：北京大学教授，中国药物依赖性研究所副所长。

　　吴尊友：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心主任、博士生导师，联合国亚太区毒品与艾滋病咨询专家，海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点国家工作组秘书处主任。

    观点背景

　　艾滋病是对人体有毁灭性破坏的、传染率相当高且尚无有效治疗措施的人体获得性免疫系统缺乏综合症（简称AIDS）。目前，惟一有效的措施就是预防，向艾滋病高危人群提供安全套、清洁针具和开展美沙酮维持治疗，是预防艾滋病的最有效手段，已成为国际通行的做法。我国的美沙酮维持治疗工作是由政府领导，卫生、公安、食品药品监管三个部门密切配合、共同实施的一项工作。这项工作目前处于试点推广阶段，实行中央和省级两级管理。在试点工作中，公安机关担负的具体职责为：参加治疗者的资格审核；治疗单位的治安保障；治疗单位中涉及有关违法、犯罪等事件的处理。2003年12月，四川、云南、贵州、浙江、广西五省（区）的八家门诊成为我国海洛因成瘾者社区药物维持治疗的第一批试点单位。截至2005年底，全国21个省(市、区)共开诊128个试点门诊，累计治疗病人1.1万余人，日门诊量约为7000人。

    艾滋病开始向一般人群扩散

　  注射使用毒品导致的传播约占半数左右

　  记者：自1985年我国首次发现艾滋病疫情以来，目前艾滋病在国内处于怎样的流行状况？

　　吴尊友：据疾病报告统计，截至2005年底，我国累计报告HIV感染人数为14.4万人，但专家估计，我国现存感染者大概有65万，其中艾滋病病人约为7.5万。

　　虽然就整个人群来说，我国的HIV感染率并不高，但是由于人群和地域差异，部分高危人群中的感染率已经达到很高水平，艾滋病流行增长趋势明显。目前，艾滋病在高危人群中的流行没有得到有效控制，已经开始向一般人群扩散。在疫情严重的地区，出现了大量艾滋病病人，艾滋病发病和死亡的高峰已经来临。

　　记者：导致艾滋病在我国传播的主要途径是什么？

　　吴尊友：目前，在我国，经采供血途径传播艾滋病已基本得到控制，不安全性行为和注射吸毒是艾滋病两个主要传播途径。针对这两个主要传播途径，国内一些地区开展了推广使用安全套，开展海洛因成瘾者社区药物维持治疗和清洁针具交换试点工作。

　　去年进行的疫情评估显示，注射使用毒品导致的艾滋病传播约占传播总数的一半。按照国家禁毒委公布的数据，全国登记在册的吸毒人数逐年上升，截至2005年底，我国已有吸毒人员78.5万名，其中海洛因成瘾人员70万名，占89％，而实际吸毒人数可能要远远超过这个数目。在这些海洛因成瘾人员中，注射吸毒者约占50％。可以说，吸毒者共用针具是现阶段我国艾滋病流行的主要原因，对这个人群的干预工作的成败，将直接影响到我国今后能否遏制艾滋病的进一步蔓延。

    维持治疗可显著减少艾滋病传播

　  吸毒者减少了与吸毒相关的违法犯罪

　  记者：海洛因成瘾者社区药物维持治疗是怎样开展的？这种治疗方式能有效控制艾滋病在注射吸毒人群中的传播吗？

　　吴尊友：海洛因成瘾者社区药物维持治疗也可以叫做美沙酮维持治疗，是针对海洛因等阿片类物质成瘾者采取的一种长期维持治疗方法。这种治疗方法是以生物－心理－社会医学模式为基础，应用合法、方便、安全、有效的药物———美沙酮来治疗海洛因等阿片类物质成瘾，通过长期持续地治疗，改变阿片类物质成瘾者的高危险行为和恢复其各种社会功能。

　　美国早在20世纪60年代就开始使用美沙酮作为阿片类物质依赖的治疗用药，欧洲、亚洲、澳大利亚在20世纪七八十年代也相继开展了维持治疗工作。

　　在美国开展的一个大型前瞻性研究中，经过18个月的随访，未参加治疗的吸毒者其艾滋病病毒感染率是参加治疗者感染率的54倍。此外，还有研究人员对1988年到1998年之间33个美沙酮门诊收治的17万余人的资料进行了回顾，结果证明美沙酮维持治疗可以显著地减少艾滋病的传播。

　　记者：除了可以显著地减少艾滋病的传播，美沙酮维持治疗还有哪些作用？吴尊友：世界各国开展的维持治疗工作虽有差异，但都不同程度地使参加治疗的吸毒者减少了对海洛因的使用，减少了吸毒相关危险行为和违法犯罪行为，恢复了吸毒者的社会和家庭功能。

　　在澳大利亚开展的一项研究表明,接受美沙酮门诊治疗的304名病人,自我报告在治疗后，其犯罪活动迅速下降到接受治疗前的1/8,同一时期警方的犯罪记录也在一定程度上验证了参加治疗者的自我报告。

　　在香港,通过美沙酮维持治疗，超过半数(55.9%%)美沙酮门诊就诊者从事了全职或兼职工作，与就诊者初次求诊时(51.3%%)相比，其就业率增加了4.6%%；超过半数(52.1%%)的美沙酮门诊就诊者在接受治疗后与家人的关系有了改善，35.5%%的就诊者与非药物依赖者朋友的接触较前增多。

    年内治疗三万海洛因成瘾者

　  参加治疗人员的家庭及社会功能有明显改善

　  记者：目前，我国已建立多少美沙酮门诊？未来的几年内，将有多少海洛因成瘾者从中受益？

　　吴尊友：2003年12月，海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作国家级工作组确定四川、云南、贵州、浙江、广西五省（区）的八家门诊为我国海洛因成瘾者社区药物维持治疗的第一批试点单位。截至2005年底，全国21个省(市、区)共开诊128个试点门诊，累计治疗病人1.1万余人，日门诊量约为7000人。

　　今年3月1日，随着《艾滋病防治条例》的施行，在全国范围内开展美沙酮维持治疗有了明确规定，美沙酮门诊的设立与发展已有法可依。根据国家级工作组美沙酮维持治疗工作的推广计划，到今年底，将累计开设美沙酮门诊305个，治疗海洛因成瘾者约三万人。这一措施与强制戒毒、劳教戒毒及自愿戒毒相互补充、相互衔接，基本覆盖了绝大多数的吸毒者。

　　记者：经过两年多的试点工作，美沙酮门诊已取得了哪些效果？

　　吴尊友：2004年9月，国家级工作组秘书处对首批开诊的八家美沙酮门诊进行了基线调查和开诊后六个月的评估调查，调查涉及受治者1200余人次，同时，还在戒毒所和社区中调查了近千人次的吸毒者的情况作为参照。

　　评估调查结果显示，不论是与参加美沙酮维持治疗之前的自身比较，还是与参照组比较，就诊者在接受美沙酮维持治疗六个月后，其与艾滋病有关的高危吸毒行为、与吸毒有关的违法犯罪行为均有较明显减少，而家庭、社会功能有了较明显的改善。

　　其中，过去一个月有注射吸毒行为的比例，治疗组从治疗开始时的69.1%%下降到六个月后的8.9%%，而参照组同期的比例分别为63.1%%和64.1%%；自述过去三个月有违法犯罪行为（包括偷、抢、骗、以贩养吸、以卖养吸等行为）的比例，治疗组由基线的20.7%%下降到六个月后的3.6%%，而参照组相应的比例分别为31.7%%和18.5%%；另外，治疗组在治疗六个月后，参加工作的比例达到43.3%%，比治疗前增加了近一倍。

　　此外，根据开展美沙酮维持治疗工作的一些试点地区的公安机关统计，当地自开展美沙酮维持治疗以来，一些海洛因毒品交易市场开始萎缩，与吸毒有关的偷盗、抢劫等治安案件明显减少。

    海洛因成瘾是一种脑疾病
 
　  临床表现为不可控制、不顾后果的觅药和用药行为

　  记者：在医学上怎样看待海洛因成瘾行为？

　　刘志民：滥用包括海洛因在内的各种毒品都是违法行为，但从医学角度看，因滥用毒品导致的成瘾则是一种病态。近年来的脑神经生物学研究和药物依赖临床治疗实践均表明，海洛因成瘾是一种慢性、具有复发倾向的脑病，临床表现为强迫性的、不可控制的、不顾后果的觅药和用药行为，并伴有明显的个人家庭功能和社会功能的损害以及法律后果等诸多方面的问题。

　　吸毒成瘾者一天要滥用若干次海洛因，如果一次不用，就会出现严重的戒断症状，使他感受到极度的身体不适，这种戒断症状会使肌体处于一种应激状态，驱使成瘾者定时地去寻找和滥用毒品，以弥补他血液中海洛因水平的下降，避免戒断症状的出现。而长期滥用海洛因等阿片类物质可造成大脑功能与结构的病理性改变。根据美国国家药物滥用研究所的研究显示，滥用海洛因、冰毒、摇头丸等毒品都可导致脑神经细胞形态上的病理变化，例如萎缩、变性、坏死，另外还有功能上的障碍。这种变化既有整体上的，也有微观的细胞和分子水平上的，因此，海洛因成瘾现象是大脑神经细胞受损的结果。

    维持治疗不是“小毒代大毒”

　　美沙酮是治疗阿片类物质成瘾的药物

　  记者：对海洛因成瘾者的维持治疗为什么会选择美沙酮这种药物？美沙酮有哪些药理学特点？

　　刘志民：我们说一个理想的替代维持治疗药应具有这样一些特点：一是作用时间比较长；二是药物滥用潜力比较低；三是可以口服给药。美沙酮就同时具备这三个特点。

　　1972年，美沙酮作为一种治疗阿片类物质成瘾的替代药物通过美国FDA认证，随后在美国、欧洲、澳洲开始了美沙酮维持治疗的研究和广泛应用。当时实施美沙酮维持治疗的主要目的是减少因吸毒引发的犯罪等社会问题。近年来，随着对阿片类物质成瘾机制认识的深入和防范艾滋病流行的需要，美沙酮维持治疗已在越来越多的国家得到应用，已成为全球阿片类物质依赖维持疗法中应用最为广泛的方式之一。

　　记者：有人在介绍美沙酮与海洛因的区别时，将前者比喻为饿了要吃东西，只是一种身体依赖，而后者不仅是要吃，而且是非要吃他爱吃的那种东西，体现为一种心理依赖，医学上是怎样定义身体依赖和精神依赖的？

　　刘志民：医学上将药物依赖分为身体依赖和精神依赖，海洛因的精神依赖性主要表现为两方面：一是对毒品的心理渴求，二是强烈的寻药行为。吸毒者之所以会反复复吸，主要是因为对毒品的精神依赖在起作用。

　　而身体依赖是指长期使用某种物质(毒品)突然停用后，身体出现戒断症状。各种毒品表现出的戒断症状不尽相同，阿片类(海洛因)戒断症状往往在末次吸毒后四至六小时出现打哈欠、流鼻涕、流眼泪、流口水等植物神经功能紊乱的症状，再发展的话就会出现鸡皮疙瘩、胃肠痉挛及腹痛、腹泻、呕吐、发热，严重的出现惊厥。美沙酮的药效作用主要是针对身体依赖，即通过用药不使其出现身体戒断症状。

　　记者：有人曾质疑美沙酮维持治疗是“小毒代大毒”，对此您怎么看？

　　刘志民：我认为这种看法是错误的。吸毒或药物滥用的定义是指非医疗用途而滥用药物，目的是体验这种药物产生的特殊精神效应。美沙酮的替代维持治疗属于医疗使用，不是滥用，不存在“小毒代大毒”的问题。当然，麻醉药品本身具有两重性，即正常医治疾病是药物，而如果管制不严，流入非法渠道就会成为毒品。应该说明的是，虽然美沙酮会产生一定的药物依赖性，但这种依赖主要是身体依赖，不会使服用者产生显著的精神依赖问题。此外，大量的研究结果表明，相对海洛因而言，美沙酮对海洛因成瘾者的身心康复是有益的。

    不是所有人都适合美沙酮维持治疗

　　受治者都曾多次戒毒但没能成功戒断

　  记者：我们在选择参加美沙酮维持治疗的吸毒人员时，有什么标准和原则？

　　刘志民：不是所有的人都适合美沙酮维持治疗。有些人没有戒毒治疗的主观动机，不愿意参加治疗，有些是没有必要参加。目前，国家工作组要求美沙酮门诊的受治者必须同时具备以下条件：经过多次戒毒仍不能成功戒断或反复复吸阿片类药物成瘾者；年龄在20周岁以上；当地居民或在本地居住六个月以上的外地户籍公民；具有完全民事行为能力。对于已感染艾滋病病毒的阿片类药物成瘾者，可以放宽年龄限制。

　　对于那些药物依赖程度比较轻的海洛因成瘾者，我们还是希望通过戒毒治疗来使其脱毒康复，彻底摆脱毒品，让他们在无药的状态下回归社会。

　　记者：维持治疗人员选择参加美沙酮维持治疗后，他大概要负担多少费用？

　　刘志民：美沙酮成本比较低，目前基本是由我国政府提供这种药物，每天的治疗费用不超过十元钱，考虑到一些地区的具体问题，在一些经济欠发达地区仅收三至五元钱，不会给维持治疗人员带来太大经济负担。

　　记者：参加美沙酮维持治疗一段时间后，能不能逐步减少美沙酮用量以至实现无药？

　　刘志民：我们当然希望治疗中美沙酮用量可以逐步地递减，直至把药完全撤下来，这是理想目标，但实际上有相当一部分人很难达到。参加维持治疗的人得有这样的心理准备，即可能需要一个长时间的维持过程。

    实现美沙酮的“个体化用药”

　　减少偷吸毒品现象和人员脱失问题

　  记者：据了解，在治疗过程中，曾有受治人员因偷吸毒品被取消了治疗资格，此外在治疗一段时间后还出现了个别人员的脱失问题，为什么会出现这种偷吸或脱失现象？

　　刘志民：这个原因是比较复杂的，首先是参加维持治疗的动机问题，申请者应该有一个强烈的想戒毒的主观愿望，如果没有这个基础，动机不纯，只是找不到海洛因时临时替代一下，这是肯定达不到理想的维持治疗效果的。

　　另一个原因是可能存在的技术层面的问题。根据国外的经验，用药要因人而异，根据每个人的药物依赖程度决定给药方案和剂量，不能千篇一律都是一个剂量，也就是要实现美沙酮的“个体化用药”。理想的药量是可维持其一天中既不出现戒断反应，又不会导致过量中毒的合适剂量。如果受治者是长期吸毒人员，静脉注射海洛因剂量又比较大的，就应给他相对高剂量的美沙酮，这样一天下来，他才能不感到“饥饿感”，不出现戒断症状，从而减少偷吸毒品现象和脱失问题。

　　目前，国家工作组正在开展针对美沙酮维持治疗点医务人员的培训工作，指导他们更科学规范地给药。
   
    积极慎重地扩大覆盖面

　　开展综合性的社会、心理、医学干预工作

　  记者：在您看来，目前的美沙酮维持治疗还有哪些方面需要改进？刘志民：我认为，要想达到维持治疗的理想目标，主要还有以下工作需要进一步加强：

　　一是积极慎重地扩大覆盖面。美沙酮维持治疗不可能让每个吸毒人员都加入，但成瘾程度比较重的、多次复吸的，特别是静脉注射吸毒的和已感染HIV的，应该加入美沙酮维持治疗。目前全国已参加治疗的仅有1.1万人左右，其中还包括一部分的脱失人员。因此，如果要达到减少社会危害，控制艾滋病感染传播的目的，这个覆盖面还应进一步扩大，特别是毒品问题比较严重的以及以注射方式为主滥用毒品的地区。

　　二是加强维持点医务人员的专业培训工作，使维持治疗更为科学和规范，保证维持治疗的健康顺利发展。

　　三是开展综合性的社会、心理、医学干预工作。这是有待于解决的一个很重要的问题。应该认识到，美沙酮维持治疗不能解决一切问题，在治疗的同时，应该针对参加维持治疗人员的具体情况，开展社会的心理的医学的干预和帮教，这里包括回归社会以后的继续帮教，社区监管，对维持人员进行定期的尿样检测，对同时存在的身心疾病给予必要的医治，还有帮助落实就业，这才能视为一个完整的维持计划。只有这样，维持人员才能过上健康和正常人的生活，才能实现我们开展维持治疗的社会期望目标。

　　四是应统一一些认识问题。我认为开展美沙酮维持治疗与禁毒工作并不矛盾，是一个问题的两个方面，不能将二者分割甚至对立起来。维持治疗的开展，减少了因吸毒引发的犯罪以及黑市毒品交易，应该说这同我们开展创建无毒社区和禁毒工作的目标是一致的。

    观点关键词：
 
    美沙酮维持治疗是针对海洛因等阿片类物质成瘾者采取的一种长期维持治疗方法。这种治疗方法是以生物－心理－社会医学模式为基础，应用合法、方便、安全、有效的药物———美沙酮来治疗海洛因等阿片类物质成瘾，通过长期持续地治疗，改变阿片类物质成瘾者的高危险行为和恢复其各种社会功能。